LƯU Ý KHI SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM NỘI TẠNG

10:19:00 23/05/2013

 

Các bệnh nấm được chia thành 4 nhóm chính:

* Bệnh nấm bề mặt: Nấm ở lớp da ngoài cùng và nấm ở tóc như lang ben, trứng tóc, viêm ống tai ngoài do nấm.

* Bệnh nấm ngoài da: Nấm ở lớp biểu bì sâu và mỏng như chốc đầu, nấm bẹn, hắc lào, nấm móng, nấm thân.

* Bệnh nấm dưới da: Nấm ở lớp biểu bì và mô dưới da như bệnh nấm Sporotricum.

* Bệnh nấm nội tạng: Khi có ít nhất một cơ quan bên trong bị nhiễm nấm.

DSCKI. Phạm Văn Voi

 

Các bệnh nấm được chia thành 4 nhóm chính:

* Bệnh nấm bề mặt: Nấm ở lớp da ngoài cùng và nấm ở tóc như lang ben, trứng tóc, viêm ống tai ngoài do nấm.

* Bệnh nấm ngoài da: Nấm ở lớp biểu bì sâu và mỏng như chốc đầu, nấm bẹn, hắc lào, nấm móng, nấm thân.

* Bệnh nấm dưới da: Nấm ở lớp biểu bì và mô dưới da như bệnh nấm Sporotricum.

* Bệnh nấm nội tạng: Khi có ít nhất một cơ quan bên trong bị nhiễm nấm.

+ Nhiễm nấm cơ hội Candida, Crytococcus, Aspergillus, nấm Mucor: loại này chỉ gặp ở người suy giảm miễn dịch.

+ Nhiễm nấm không cơ hội: Bệnh nấm Histoplasma, bệnh nấm Blastomyces, bệnh nấm Coccidioides immitis. Loại này gặp ở người lành mạnh và người suy giảm miễn dịch.

Ở bài viết này đề cập đến thuốc kháng nấm nội tạng.

(ảnh: Nấm nội tạng)

1. Amphotericin B

Ít hấp thu qua ruột vì vậy dùng đường uống chỉ trị bệnh nấm ở ruột không trị bệnh nấm nội tạng. Dùng tại chổ hoặc tiêm IV dịch treo dạng keo. Phân phối rộng rãi trong các mô trừ dịch não tủy nên phải tiêm dưới vỏ để trị viêm màng não do nấm. Qua nhau thai dễ dàng, đạt nồng độ cao nhất trong gan. Đào thải qua mật, nên suy thận không làm tăng độc tính, T1/2 = 2 tuần.

Các chế phẩm lipid như liposome là dạng tan trong nước, dễ hấp thu và ít tác dụng phụ, đặc biệt dành cho bệnh nhiễm nấm nội tạng có giảm neutrophil, nhiễm Candida gan lách. Amphetericin B không thể thẩm phân.

Không dùng chung với các thuốc gây độc cho thận vì làm tăng độc tính amphotericin B.

Vì làm giảm K+ huyết nên tăng độc tính của digitalin và thuốc ức chế thần kinh – cơ.

 

2. Flucytosin

Hấp thu tốt qua ruột. Phân phối rộng rãi trong các mô kể cả dịch não tủy (đạt 60 – 80% nồng độ huyết tương). Đào thải chủ yếu qua thận, cần giảm liều khi suy thận. Suy gan không ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong máu.

Thường kết hợp với amphotericin B để trị nhiễm Candida toàn thân hoặc viêm màng não do Cryptococcus. Không dùng riêng lẻ để tránh kháng thuốc.

Ít độc hơn amphotericin B, dùng liều cao và kéo dài có các độc tính:

Suy tủy có hồi phục (do 5 – fluorouracil): Giảm bạch cầu, tiểu cầu. Độc tính này tăng theo liều, rối loạn chức năng máu có trước, chiếu xạ, dùng chung thuốc ảnh hưởng tủy xương. Để khắc phục dùng chung uracil.

Viêm ruột nặng, gan to, rụng tóc.

Buồn nôn, ói mửa, tiêu chảy, chóng mặt, buồn ngủ, ban đỏ.

Các độc tính trên thường xảy ra hơn khi nhiễm AIDS hoặc có nitơ huyết.

 

3. Các Azol kháng nấm

Các thuốc này có sinh khả dụng đường uống tốt, phân phối hầu hết các mô, thấm vào dịch não tủy kém trừ fluconazol. Chuyển hóa ở gan là cách loại trừ ketoconazol và itraconazol khỏi cơ thể. Fluconazol dễ hấp thu qua ruột hơn ketoconazol dù có giảm HCl, đạt nồng độ trị liệu trong nước tiểu dùng trị nấm đường tiểu, vào được dịch não tủy dùng trị nấm ở não. Hầu hết các triazol đều chuyển hóa ở gan nên không cần giải liều khi suy thận trừ fluconazol.

Các azol làm tăng nồng độ huyết 1 số thuốc chuyển hóa qua cyt P450: Phenytoin, cyclosporine, thuốc hạ đường huyết đường uống, thuốc chống đông. Đặc biệt tăng nồng độ astemizol và terfenadin gây loạn nhịp tim đe dọa tính mạng.

Rifampin làm tăng nồng độ huyết của fluconazol và itraconazol.

 

3.1. Ketoconazol

Hấp thu tốt qua ruột với điều kiện có đủ acid dịch vị vì ketoconazol là chất kiềm yếu nên cần acid để hòa tan. Vì vậy cimetidin, omeprazol và antacid ức chế hấp thu ketoconazol. Phân phối rộng rãi trong các mô trừ thần kinh trung ương.

Ức chế P450 nấm ít chọn lọc hơn các triazol mới trên độc tính cao hơn và tương tác thuốc nhiều hơn nên ngày nay ít dùng trị nhiễm nấm nội tạng, thường dùng trị nấm da.

Điều trị tại chỗ: Kem trị nhiễm nấm ngoài da và nhiễm Candida. Thuốc gội đầu trị viêm da do tiết bả nhờn.

Dùng viên uống: Trị nhiễm nấm biểu bì, microsporum và loài Trichophyton. Trị lang ben đáp ứng tốt với liều duy nhất trong ngày trong thời gian ngắn.

Liều dùng: 200 mg 1 – 2 viên/ngày, thời gian 2 – 3 tuần ở vùng da nhăn hoặc 4 - 6 tuần ở gan bàn tay, lòng bàn chân.

Độc tính: Buồn nôn, ngứa (3%). Vú to đàn ông, viêm gan (1/10.000) liều ≥ 800 mg/ngày giảm testosteron huyết và cortisol huyết.

 

3.2. Fluconazol

Tan nhiều trong nước, thấm tốt vào dịch não tủy, sinh khả dụng đường uống cao.

Là bistriazol, hoạt tính kháng nấm tương tự miconazol. Phổ kháng nấm rộng, là thuốc thay thế cho amphotericin B trị nhiễm nấm nội tạng.

Hiện nay, fluconazol là thuốc lựa chọn trị nhiễm Candida ở miệng hầu và hầu hết các ca nhiễm Coccidioides.

Uống liều 100 - 200 mg/ngày trị nhiễm Candida ở miệng hầu trên người suy giảm miễn dịch, trị nhiễm Candida nội tạng.

400 mg/ ngày trị viêm màng não do Cryptococcus ở bệnh nhân AIDS, thường tái phát trừ khi dùng liều duy trì 200 mg/ngày, hằng tháng.

 

3.3. Intraconazol

Hoạt tính kháng nấm giống ketoconazol.

Thuốc lựa chọn trị nhiễm Blastomyces và Sporothrix và nhiễm nấm màu (chromoblastomycois) dưới da.

Thuốc thay thế trị nhiễm Aspergillus phổi lan tràn và toàn thân. Trị nhiễm nấm ở sâu như nhiễm Coccidiodes, Cryptococcus và Histoplasma và trị vi nấm ngoài da.

Tác dụng phụ: Buồn nôn (10%), tiêu chảy (8%), ói mửa, tăng triglyceride huyết, giảm K+ huyết, ban đỏ. Intraconazol không ảnh hưởng đến tổng hợp steroid, tương tác với thuốc chuyển hóa qua gan kém hơn ketoconazol.

 

3.4. Viriconazol

Phổ kháng nấm giống itraconazol.

Trị nhiễm Candida (kể cả các loài kháng fluconazol như C. krusei và nấm lưỡng hình, Voriconazol ít độc và có hoạt tính cao hơn amphotericin B khi nhiễm Aspergillus xâm lấn.

Độc tính: Ban đỏ, tăng enzyme gan, rối loạn thị giác tạm thời (30% bệnh nhân) xảy ra tức thời nhưng hồi phục nhanh (30 giây) gồm các triệu chứng như nhìn mờ, thay đổi màu sắc hoặc độ sáng.

 

4. Echinocandins

Là peptid vòng lớn nối với acid béo chuỗi dài. Chất được công nhận là caspofungin.

Caspofungin tan trong nước, gắn mạnh vào protein huyết tương t1/2 9-11 giờ, chất chuyển hóa đào thải qua phân và nước tiểu, điều chỉnh liều khi suy thận.

Ức chế tổng hợp ß(1-3) glucan làm vỡ thành tế bào nấm nên có tác dụng diệt nấm.

Chỉ định: Nhiễm Aspergillus xâm lấn không đáp ứng với amphotericin B Nhiễm Candida da niêm mạc và nội tạng.

Tác dụng phụ nhẹ trên tiêu hóa và chứng đỏ bừng.

Không dùng chung cyclosporine vì gây tăng enzyme gan.