Mục tiêu kiểm soát đường huyết: Hướng dẫn ADA-2015

12:57:00 04/05/2015

Bệnh nhân Đái tháo đường type 1 và type 2 kết cục tử vong do biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ biến chứng mạch máu nhỏ. Một câu hỏi đặt ra là kiểm soát tốt đường huyết có thể cải thiện biến chứng và tử vong? Nghiên cứu DCCT và UKPDS trả lời câu hỏi này.

Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Là nghiên cứu thực hiện trên 1441 bệnh nhân ĐTĐ type 1 tại Mỹ trong thời gian 10 năm từ 1983-1993, kết quả cho thấy:

- Bệnh lý võng mạc giảm 27-76%.

- Bệnh lý thận giảm 35-57%

- Bệnh lý thần kinh giảm 60%

- Bệnh lý tim mạch giảm 35%.

Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) nguyên thủy là nghiên cứu đa trung tâm thực hiện ở Anh tiến hành trên 5102 bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong thời gian 20 năm từ 1977-1997 kết quả cho thấy:

- Các biến cố vi mạch giảm 25% (p=0,0099)

- Nhồi máu cơ tim giảm 16% (p=0,052)

- Mọi biến cố liên quan với đái tháo đường giảm 12% (p=0,029)

- Tử vong do mọi nguyên nhân giảm 6% (p=0,44)

Dựa vào kết quả của 02 nghiên cứu trên, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) khuyến cáo kiểm soát đường huyết ở mức HbA1c cần đạt là < 7%.

Từ nghiên cứu UKPDS cho thấy biến chứng mạch máu lớn và tử vong do mọi nguyên nhân đều giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê. Do đó một câu hỏi khác tiếp tục đặt ra là liệu kiểm soát đường huyết một cách thật tích cực có giảm nguy cơ tử vong, biến chứng mạch máu lớn và giảm hơn nữa nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ hay không? Có 2 nghiên cứu quan trọng trả lời câu hỏi này.

Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), là thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành tại 20 quốc gia với mục tiêu là đánh giá lợi ích của việc kiểm soát đường huyết một cách tích cực (so với kiểm soát đường huyết qui ước) trên 11.140 bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tiền sử bệnh mạch máu lớn hoặc biến chứng vi mạch hoặc có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Kết quả mức HbA1c trung bình giảm xuống 6,5% ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 7,3% ở nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (p < 0,001). Nhóm kiểm soát đường huyết tích cực có ảnh hưởng thuận lợi trên các biến cố vi mạch, đặc biệt là giảm bệnh thận mới mắc hoặc tăng nặng. Tuy nhiên tỷ lệ hạ đường huyết nặng nhóm điều trị tích cực 2,7% trong khi nhóm kiểm soát đường huyết quy ước 1,5% (p < 0,001).

Nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), là thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm tại Hoa Kỳ và Canada. Mục tiêu là xác định liệu hạ đường huyết tích cực có giảm các biến cố tim mạch ở 10.251 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh tim mạch hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch hay không. Nồng độ HbA1c của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực được hạ xuống 6,4% và nhóm kiểm soát đường huyết qui ước được hạ xuống 7,5%.

Kết quả cho thấy số biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của 2 nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và kiểm soát đường huyết qui ước khác biệt không có ý nghĩa. Không những thế mà số ca tử vong do mọi nguyên nhân của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (257 ca so với 203 ca, p = 0,04 hình dưới). Tỷ lệ hạ đường huyết nặng nhóm điều trị tích cực 10,5%; nhóm điều trị quy ước 3,5% (p < 0,001).

Description: Duong_huyet_H2

Tại sau có sự khác biệt về kết quả hai nghiên cứu ADVANCE và ACCORD, các nhà nghiên cứu phân tích rất nhiều nguyên nhân và trong đó có các nguyên nhân quan trọng là: so với ADVANCE thì đối tượng của nghiên cứu ACCORD có thời gian mắc bệnh dài hơn, nồng độ HbA1C trung bình ban đầu cao hơn, và nhiều biến chứng mạch máu lớn hơn… về nguy cơ hạ đường huyết nặng nhóm điều trị kiểm soát đường huyết tích cực cao hơn nhóm điều trị kiểm soát đường huyết quy ước có ý nghĩa thống kê cả hai nghiên cứu. Từ cơ sở đó ADA khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường huyết là:

- Nồng độ HbA1C < 7%

- Đường huyết mao mạch trước ăn: 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)

- Đường huyết mao mạch đạt đỉnh sau ăn (1-2 giờ) <180 mg/dl (10 mmol/l)

Việc kiểm soát đường huyết thông qua HbA1C có thể khắc khe hơn (<7 %), hay mềm dẽo hơn (> 7%) tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân theo bảng dưới đây.

HbA_1c < 7% cho các đối tượng: Nguy cơ hạ đường huyết và các biến chứng do điều trị thấp, thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài, không có bệnh nặng kèm theo, biến chứng mạch máu lớn không đáng kể, có thái độ hợp tác điều trị tích cực, có hệ thông chăm sóc, hỗ trợ tốt. Ngược lại các đối tượng trên thì xem xét mục tiêu HbA1C >7%.

BÙI VĂN DỦ