CÁC PHÒNG CÁC KHOA
Liên kết |
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN (GERD)18:32:00 16/01/2015
1.Nội dung 1.1. Thuật ngữ và ý nghĩa của hiện tượng trào ngược: Jacson mô tả loét thực quản từ 1924. Mallory – Weiss mô tả loét ở tâm vị do trào ngược dịch vị năm 1932 Winkelstein đưa ra khái niệm bệnh trào ngược dạ dày – thực quản năm 1935.Một trong những bệnh quan trọng nhất của đường tiêu hóa.
- Bệnh ở phổi: viêm phổi do hít phải chất trào ngược, hen phế quản, ho ra máu . . . - Ung thư thực quản do viêm thực quản mãn tính 1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Trong GERD cần phân biệt với hai bệnh ở lồng ngực: - Cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành - Đau lói ngực do viêm phổi 1.7. CHẨN ĐOÁN: 1.7.1. Triệu chứng: Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày -thực quản chủ yếu dựa vào triệu chứng chức năng. Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng điển hình là ợ nóng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân hiểu không rõ triệu chứng này. Vì thế cần phải mô tả triệu chứng này như là cảm giác nóng rát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên cổ. Hỏi như thế giúp ta tìm được nhiều bệnh nhân trào ngược hơn là chỉ hỏi về ợ nóng. Chú ý sự trùng lắp triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thự quản và loét dạ dày – tá tràng, rối loạn tiêu hóa không do loét và hội chứng ruột kích thích. Khoảng 2/3 bệnh nhân cũng có triệu chứng ăn không tiêu (đau hoặc khó chịu vùng thượng vị) và khoảng 40 % bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích cũng có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản. Độ nặng của triệu chứng không phải là dấu hiệu tin cậy để nói lên độ nặng của viêm thực quản. Tuy nhiên, triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, khó thở về đêm, ói máu hay sụt cân là cảnh báo cho ta nghĩ đến khả năng bệnh nặng, có biến chứng hay bệnh lý khác. Hiện nay, người ta áp dụng bảng GERDQ trong chẩn đoán lâm sàng và theo dõi đánh giá diễn tiến, đáp ứng điều trị: - Chẩn đoán chính xác - Đánh giá tác động của triệu chứng - Theo dõi đáp ứng điều trị 1.7.2. Điều trị thử: Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với theo dõi pH thực quản và hơn cả nội soi thực quản. 1.7.3. Các phương pháp thăm dò: Không phải tất cả bệnh nhân nghi ngờ có triệu chứng trào ngược đều phải được cho làm các phương pháp thăm dò. Bệnh nhân nào có triệu chứng nhẹ, điển hình của trào ngược và không có nhóm triệu chứng cảnh báo thì nên điều trị thử trước mà không cần làm phương pháp thăm dò nào khác. Các phương pháp thăm dò nên được thực hiện khi: - Chẩn đoán không rõ và không điển hình cho trào ngược hay lẫn với các triệu chứng bệnh dạ dày - tá tràng khác như đau thượng vị kèm theo. - Triệu chứng kéo dài hay không giảm sau điều trị. - Triệu chứng gợi ý viêm thực quản nặng hoặc có biến chứng (ói máu, nuốt khó kéo dài) - Chưa loại trừ các bệnh lý khác: . Viêm thực quản nhiễm trùng hay do thuốc . Bệnh ác tính thực quản . Bệnh dạ dày – tá tràng . Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim 1.7.4. Chọn lựa phương pháp thăm dò: 1.7.4.1 Nội soi thực quản -dạ dày – tá tràng là chọn lựa đầu tiên vì: - Là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược . - Cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng, loét dạ dày –tá tràng, các bệnh lý ác tính hay các bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh sử . - Là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho bệnh lý này. - Là phương pháp nhạy nhất để chẩn đoán bệnh thực quản Barrett. - Hữu ích cho việc phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét. Các chỉ định và ứng dụng nội soi: - Có triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, chảy máu, khối u ổ bụng, thiếu máu) - Khó chẩn đoán (triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu, không điển hình). - Triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu. - Đánh giá trước mổ. - Tăng cường sự tin tưởng khi lời nói không đủ sức thuyết phục . - Có triệu chứng kéo dài, thường xuyên và gây khó chịu. - Để theo dõi việc điều trị bằng thuốc . Hệ thống phân loại viêm thực quản qua nội soi theo LOS ANGELES
1.7.4.2 Chụp thực quản -dạ dày cản quang: là chẩn đoán không phù hợp vì không nhạy và không đặc hiệu với bệnh trào ngược. Tuy vậy, nó hữu ích để đánh giá và lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân nuốt khó kéo dài nghi ngờ có hẹp hoặc khảo sát có thoát vị hay không . 1.7.4.3 Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ: để khảo sát các triệu chứng có liên quan đến việc xảy ra hiện tượng trào ngược hay không, rất hữu ích cho các trường hợp chẩn đoán không rõ sau khi điều trị thử và nội soi. 1.7.5. ĐIỀU TRỊ Trào ngược dạ dày -thực quản là một rối loạn mãn tính. Việc quan trọng là giáo dục bệnh nhân để sửa đổi lối sống của họ và thói quen mà có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày - thực quản và khuyến khích họ chọn thói quen mới để mang lại kết quả có lợi lâu dài. 1.7.5.1. Mục tiêu: - Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống - Lành viêm thực quản nếu có, ngăn ngừa tái phát - Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng 1.7.5.2 Điều trị không dùng thuốc (Thay đổi lối sống): Những thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ. Thay đổi chế độ ăn uống: Bệnh nhân thường xác định cho chính mình những thức ăn nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh . Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị. Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm cola, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam. Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm: - Tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều. - Tránh nằm ngữa ngay sau bữa ăn. - Tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn. - Nâng cao đầu giường: Có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quả. Nằm gối cao được ưa chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường. - Rượu: Uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không được uống quá nhiều. - Thuốc: Nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm: . Progresterone hoặc thuốc ngừa thai có progresterone. . Anticholinergic . . Thuốc ngủ, gốc thuốc phiện. . Thuốc an thần. . Theophyllin. . Beta adrenergic agonists. . Thuốc ức chế can xi. . Nitrate . Aspirin và kháng viêm không steroid có thể làm viêm thực quản nặng hơn. - Béo phì: Là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc giảm cân cải thiện triệu chứng tùy theo từng người. - Hút thuốc: Làm tăng sự trào ngược và tăng nguy cơ bị ung thư thực quản và các ung thư khác. 1.7.5.3. Điều trị thuốc : - Việc tự dùng thuốc của bệnh nhân: bệnh nhân thường tự uống các thuốc kháng acid, phối hợp antacid /anginate và kháng thụ thể H 2. Điều này giúp cho các trường hợp nhẹ và triệu chứng xảy ra không thường xuyên. Những bệnh nhân uống thuốc thường xuyên nên được bác sĩ tư vấn để việc điều trị hiệu quả hơn. Sử dụng thuốc kháng acid không hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng mức độ vừa và không làm lành viêm thực quản. - Điều trị thuốc cho bệnh nhân lần đầu: + Mục đích: có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự: . Xác định chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản qua đáp ứng với điều trị bởi vì phần lớn bệnh nhân, dù có nội soi hay không, sẽ được chẩn đoán qua hỏi bệnh. . Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật . Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư. . Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp, chảy máu và bệnh thực quản Barrett. Việc điều trị lành có thể kéo dài. + Chọn lựa thuốc điều trị đầu tiên: Ức chế bơm proton là thuốc điều trị đầu tay, thời gian 4 tuần Không nên điều trị như trên cho bệnh nhân có triệu chứng không đủ nặng như định nghĩa của bệnh . - Điều trị duy trì: + Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xếp theo thứ tự thường được áp dụng cho giai đoạn mãn tính của bệnh. . Kiểm soát triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trọng nhất đối với bệnh nhân. . Kiểm soát nguy cơ, vì bệnh lý này có thể gây ra biến chứng . . Giảm tối thiểu chi phí cho việc điều trị lâu dài. + Cách tiếp cận với điều trị lâu dài: Mỗi bệnh nhân sẽ đáp ứng với điều trị lâu dài khác nhau. + Thử ngưng thuốc: . Một số ít bệnh nhân không thấy triệu chứng tái phát sau khi ngưng điều trị. Điều đó có nghĩa là thử ngưng thuốc là đúng. . Bệnh nhân có viêm thực quản nặng (độ C và D theo phân độ Los Angeles) không nên thử ngưng thuốc vì triệu chứng sẽ tái phát và nên uống thuốc ức chế bơm proton duy trì mỗi ngày. + Điều trị lại các trường hợp tái phát và điều trị giảm dần theo triệu chứng: . Phần lớn bệnh nhân sẽ bị tái phát, lúc đó nên lập lại điều trị như trước đây đã sử dụng thành công. . Khi bệnh nhân đáp ứng thuốc, việc điều trị cách khoảng theo triệu chứng nên được thử với thuốc kháng thụ thể H2 hay ức chế bơm proton. . Bệnh nhân nên dùng liều chuẩn 1 lần duy nhất trong ngày trong những ngày có triệu chứng . . Dùng thuốc kháng acid cũng có lợi ích tương tự. - Dùng thuốc ức chế tiết acid mỗi ngày liên tục: + Điều trị theo triệu chứng sẽ được thực hiện mỗi ngày nếu như việc điều trị cách khoảng tỏ ra không hiệu quả. + Vì thuốc ức chế bơm proton tốt hơn thuốc ức chế thụ thể H2 nên nó được dùng khi thuốc ức chế thụ thể H2 thất bại. + Việc tăng liều thuốc ức chế H2 không hiệu quả rõ ràng. - Các thuốc điều hòa nhu động, thuốc làm tăng áp suất cơ vòng thực quản dưới: thường kém hiệu quả hơn thuốc ức chế bơm proton. - Vai trò của nội soi trong điều trị lâu dài: Những bệnh nhân điều trị thuốc ức chế bơm proton hàng ngày cần nội soi để kiểm soát nguy cơ của bệnh. - Các trường hợp đặc biệt: Khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton hàng ngày với liều chuẩn có thể do: + Tác dụng không đủ của thuốc ức chế bơm proton trên pH dạ dày. + Chẩn đoán lầm hay có biến chứng nặng của viêm thực quản. Tăng liều điều trị gấp đôi có thể có hiệu quả, nhưng bệnh nhân cần tư vấn ở bác sĩ chuyên khoa. Xu thế hiện nay trong điều trị GERD
1.7.5.4. Phẫu thuật: - Chỉ định : . Không đáp ứng với điều trị nội khoa dù đã uống đủ liều. . Thuốc có tác dụng phụ hoặc bệnh nhân không hợp tác. . Mong muốn khỏi phải uống thuốc dài hạn - Nguy cơ và lợi ích: . Kỹ thuật khâu phình vị qua mổ nội soi đã được ứng dụng, có ưu điểm là giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn và trở lại làm việc nhanh hơn mổ hở. . Các di chứng có sau mổ như ăn không tiêu tăng lên, nuốt khó với thức ăn đặc như thịt và bánh mì và ăn mau no. . Thông thường , 88-93% bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật trong một thời gian dài (10 năm) và họ thấy triệu chứng giảm hẳn, tinh thần khỏe hơn nhất là ai đã từng điều trị nội lâu dài mà không khỏi bệnh. 1.7.5.5. Điều trị biến chứng: - Hẹp thực quản: . Nếu không khó nuốt: tiếp tục dùng ức chế bơm proton duy trì . Nếu khó nuốt: kết hợp thêm nong thực quản, nếu thất bại thì phẫu thuật. - Thực quản Barrett : . Chẩn đoán khởi đầu: Nếu niêm mạc Barrett có kèm viêm thực quản, loạn sản hay tế bào không điển hình của lớp biểu mô có thể bị chẩn đoán lầm. Trong trường hợp này, nội soi cần được lập lại 3 tháng sau điều trị. . Theo dõi sau chẩn đoán: Ở bệnh nhân có loạn sản nặng hay ung thư giai đoạn sớm để can thiệp thích hợp làm tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân. Nội soi được thực hiện 2 năm 1 lần kèm theo sinh thiết 4 góc của thực quản cách nhau 2 cm dọc theo chiều dài của niêm mạc Barrett. . Điều trị loạn sản: * Nếu loạn sản mức độ thấp, làm lại nội soi và sinh thiết trong vòng 6 tháng sau khi bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế bơm proton đủ liều để đánh giá xem có bỏ sót lọan sản mức độ cao không. Nếu vẫn là loạn sản mức độ thấp, đánh giá lại sau 6 tháng và sau đó mỗi năm. Nếu loạn sản mức độ cao mà còn nghi ngờ nên cần làm lại sinh thiết. * Nếu loạn sản mức độ cao được xác định và không có ung thư, cắt thực quản có thể là một lựa chọn. Ngoài ra có thể theo dõi tích cực mỗi 3 tháng cho đến khi ung thư trong niêm mạc được phát hiện thì sẽ mổ cắt thực quản. Tuy nhiên, bệnh nhân loạn sản cao thường là người già với nhiều bệnh lý khác kèm theo, nếu không thích hợp phẫu thuật thì có thể chọn điều trị bằng quang đông (photodynamic) hay đông đặc bằng Argon plasma kèm hay không kèm cắt sang thương qua nội soi. Tuy nhiên, các biện pháp này không hiệu quả đối với sang thương loạn sản mức độ cao. 2. Tài liệu tham khảo 2.1. Hoàng Trọng Thảng (2006), Bệnh tiêu hóa gan mật. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2.2. Nguyễn Khánh Trạch (2007), Điều trị học nội khoa tập 1. NXB Y học Hà Nội, trang 163-167. 2.3. Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Nội khoa cơ sở. NXB Y học Hà Nội, trang 209-212. 2.4. Dennis L. Kasper (2008), Harrison’s principles of internal medicin, Mc Graw-Hill companies. 2.5. Frank A. Granderath , Thomas Kamolz, Rudolph Pointner (2006). Gastroesophageal reflux disease principles of disease, diagnosis and treatment. Springer Wren Newyork . BSCKII:HUỲNH MINH NGỌC |
