Kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân Đái tháo đường type 2: Hướng dẫn ADA-2015

1. Các nhóm thuốc được ADA (American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) công nhận

2. Các bước điều trị. Trước khi quyết định lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân, người Bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc các khả năng: Hiệu quả điều trị thông qua việc đánh giá HbA1C, nguy cơ hạ đường huyết, tình trạng tăng cân, tác dụng phụ là khả năng tài chính trên từng bệnh nhân cụ thể. Quy trình trị liệu theo 4 bước dưới đây.

Bước 1: (Điều trị một thuốc)

          Nên bắt đầu khởi trị bằng metformin nếu không có chống chỉ định và dung nạp tốt. Sau 3 tháng trị liệu nếu chưa đạt HbA1C mục tiêu thì bước sang điều trị bước 2.

Bước 2: (Điều trị hai thuốc)

          Metformin cùng với bất cứ thuốc nào trong 6 thuốc còn lại. Sự lựa chọn 01 trong 06 thuốc còn lại sau cho phù hợp từng bệnh nhân, không theo bất cứ thứ tự ưu tiên nào. Sau 3 tháng trị liệu nếu chưa đạt HbA1C mục tiêu thì bước sang điều trị bước 3.

Bước 3: (Điều trị ba thuốc)

          Kết hợp metformin (bước 1) và một thuốc khác (bước 2) thêm một loại thuốc nữa nhưng lưu ý:

          - Nếu metformin + sulfonylura: thì kết hợp được với bất cứ loại thuốc nào còn lại.

          - Nếu metformin + TZD: thì  kết hợp được với bất cứ loại thuốc nào còn lại.

          - Nếu metformin + DPP-4i: thì kết hợp được với bất cứ thuốc nào còn lại ngoại trừ GLP-1RA.

          - Nếu metformin + SGLT2i: thì kết hợp được với bất cứ thuốc nào còn lại ngoại trừ GLP-1RA.

          - Nếu metformin + GLP-1RA:  thì kết hợp được với bất cứ thuốc nào còn lại ngoại trừ DPP-41, SGLT2i.

          Tóm lại: DPP-4i và SGLT2i không được kết hợp với GLP-1RA.

          - Nếu metformin + insulin nền thì: không dùng thêm nhóm sulfonulurea. Nhưng nếu dùng sulfonylurea ở bước 2 thì được kết hợp thêm insulin nền. Điều này rất quan trọng cần lưu ý trong thực hành lâm sàng. Sau 3 tháng trị liệu nếu chưa đạt HbA1C mục tiêu thì bước sang bước 4.

Bước 4: Phân ra 03 nhóm cụ thể:

Nhóm 1: Nếu bệnh nhân đã dùng 03 loại thuốc đều là thuốc uống thì thay đổi 01 thuốc không phải là metformin sang thuốc tiêm là insulin nền hoặc GLP-1RA.

          Ví dụ: Bệnh nhân đang điều trị Metformin+Sulfonylurea+TZD thì đổi Sulfonylurea hoặc TZD sang insulin nền hoặc GLP-1RA.

Nhóm 2: Nếu bệnh nhân đang sử dụng GLP-1RA thì bổ sung thêm insulin nền. Bỏ tất cả thuốc viên trừ metformin. Trường hợp cá biệt bệnh nhân đề kháng nhiều thì có thể xem xét kết hợp thêm TZD, SGLT2i.

Nhóm 3: Nếu bệnh nhân đang sử dụng insulin nền liều tối ưu (đánh giá insulin nền liều tối ưu khi đường huyết mao mạch trước ăn đạt mục tiêu nhưng HbA1C chưa đạt mục tiêu, thông thường các trường hợp này do tăng đường huyết sau ăn), thì thêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn hoặc GLP -1RA để điều chỉnh đường huyết sau ăn. Khi đã sử dụng insulin nhanh trước ăn thì phải ngưng các thuốc kích thích tụy tiết insulin như sulfonylurea, GLP-1RA, DPP-4i. Trường hợp cá biệt bệnh nhân đề kháng nhiều thì có thể xem xét kết hợp thêm TZD, SGLT2i.

          Lưu ý:

          - Nếu bệnh nhân có HbA1C ≥9% thì bắt đầu trị liệu thẳng vào bước 2.

          - Nếu bệnh nhân có HbA1C từ 9-12% hoặc đường huyết 300-350 mg/dl (16,7-19,4 mmol/l) đặc biệt có tình trạng dị hoá kèm theo thì điều trị insulin nền kết hợp insulin nhanh trước ăn.

Bùi Văn Dủ