Sử dụng insulin trên bệnh nhân Đái tháo đường type 2: Hướng dẫn ADA 2015

Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường type 2 do tình trạng đề kháng insulin và giảm tiết insulin nội sinh của tế bào bê ta tuyến tụy. Do vậy đến một giai đoạn nào đó insulin nội sinh cạn kiệt thì việc cung cấp insulin ngoại sinh là điều tất yếu. Ngày nay, đã phát triển nhiều nhóm thuốc mới điều trị đái tháo đường type 2, bệnh nhân có nhiều cơ hội lựa chọn, nhưng điều kiện thực tế tại Việt Nam nhóm sulfonylurea vẫn là chủ đạo. Tuy nhiên theo y văn thất bại nguyên phát nhóm sulfonylurea từ 20-25%. Nhóm 75-80% còn lại cũng có tỷ lệ thất bại thứ phát khá cao 4-5%/năm. Từ đó cho thấy nhu cầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường type 2 là rất lớn. Trong quá khứ có nhiều phác đồ hướng dẫn sử dụng insulin, theo ADA (American Diabetes Association – Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) khuyến cáo năm 2015 sử dụng insulin theo các bước dưới đây.

Lưu đồ sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 của ADA năm 2015

1. Sử dụng insulin nền (Basal Insulin).

           Khi chuyển qua sử dụng insulin nền bệnh nhân vẫn còn sử dụng metformin và có thể các thuốc khác không phải insulin.

           Liều lượng: 10 UI/ngày hoặc 0,1-0,2 UI/kg/ngày đây là liều khởi trị, thực tế có thể nhu cầu cao hơn vì bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tình trạng đề kháng insulin.

           Chỉnh liều: Tăng 2-4 UI mỗi lần hoặc 10-15% so tổng liều nếu đường huyết mao mạch trước ăn chưa đạt mục tiêu và tăng 1-2 lần trong tuần. Nếu bệnh nhân hạ đường huyết sau khi loại bỏ các lý do khác, giảm liều insulin 4 UI hoặc 10-20% so tổng liều.

           Sau khi sử dụng insulin nền, điều chỉnh sau cho đường huyết mao mạch trước ăn đạt mục tiêu, tiến hành kiểm tra HbA1C: Có 02 khả năng.

           a) HbA1C: Đạt mục tiêu chứng tỏ bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt.

           b) HbA1C chưa đạt mục tiêu: Bước kế tiếp kiểm soát đường huyết sau ăn.

2. Kiểm soát đường huyết sau ăn:  Có 02 cách tiếp cận:

Cách 1: Insulin nền + GLP-1RA

Cách 2: Insulin nền + insulin nhanh trước 1 (một) bữa ăn lớn nhất.

Liều lượng: 4 UI/ngày hoặc 0,1 UI/Kg hoặc 10% insulin nền. Nếu HbA1C <8% thì cân nhắc giảm liều insulin nền (liều giảm bằng liều insulin nhanh).

Chỉnh liều: Tăng 1-2 UI/lần hoặc 10-15% so tổng liều và 1-2 lần trong tuần đến khi đường huyết sau ăn và HbA1C đạt mục tiêu. Trường hợp hạ đường huyết giảm từ 2-4 UI hoặc 10-20% so tổng liều. Nếu phương pháp này chưa hiệu quả chuyển sang phương pháp Basal Bolus.

3. Basal Bolus.

Insulin nền kết hợp với ít nhất 02 lần tiêm insulin nhanh trước ăn (giống đái tháo đường type 1)

Liều lượng:  4 UI/lần hoặc 0,1 UI/Kg hoặc 10% insulin nền. Nếu HbA1C <8% thì cân nhắc giảm liều insulin nền (liều giảm bằng liều insulin nhanh).

Chỉnh liều: Tăng 1-2 UI/lần hoặc 10-15% so tổng liều và 1-2 lần tuần đến khi đường huyết sau ăn và HbA1C đạt mục tiêu. Trường hợp hạ đường huyết giảm từ 2-4 UI hoặc 10-20% so tổng liều.

Lưu ý: nếu bệnh nhân có HbA1C quá cao, tình trạng đề kháng nhiều thì có thể đi từ bước insulin nền sang basal bolus, bỏ qua giai đoạn thêm insulin nhanh vào trước bữa ăn lớn nhất. Khi kết hợp insulin nhanh trước ăn với GLP-1RA xem xét có thể bỏ các thuốc viên hạ đường huyết khác trừ metformin.

4. Premixed insulin.

          Cách tiếp cận này được ADA xếp sau các cách tiếp cận trên. Thay vì chọn kết hợp thêm với GLP-1RA hoặc insulin nhanh trước ăn, cách tiếp nận này đổi sang premixed insulin dùng 2 lần trên ngày. ADA khuyến cáo nên dùng các loại premixed insulin loại analog. Tổng liều chia đôi sáng chiều hay 2/3 sáng, 1/3 chiều tuỳ theo phân bố bữa ăn bệnh nhân. Nếu không hiệu quả chuyển sang phương pháp basal bolus.

Bùi Văn Dủ