KHUYẾN CÁO DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ CỦA HỘI ĐỘT QUỴ VÀ TIM MẠCH HOA KỲ (AHA/ASA) 2011

Cập nhật nhằm mục đích cung cấp khuyến cáo toàn diện và trên cơ sở chứng cứ hiện nay trong phòng ngừa đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân còn sống sót hay cơn thiếu máu não thoáng qua. Các khuyến cáo bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tiếp cận can thiệp bệnh xơ vữa động mạch, điều trị chống huyết khối cho các thuyên tắc từ tim và dùng thuốc chống tiểu cầu trong đột quỵ không do thuyên tắc từ tim. Khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ tái phát trong nhiều tình huống đặc biệt như bóc tách động mạch, còn lỗ bầu dục, tăng homocysteine máu, tăng đông, bệnh hồng cầu liềm, huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ ở phụ nữ, đặc biệt trong thời kỳ mang thai và dùng kích thích tố sau mãn kinh, dùng kháng động sau xuất huyết não và đặc biệt tiếp cận  những hướng dẫn thực hiện và áp dụng trong cộng đồng có nguy cơ cao.

I. Định nghĩa nhóm (mức độ khuyến cáo) và mức độ bằng chứng được sử dụng trong khuyến cáo của AHA.

1. Nhóm ( mức độ khuyến cáo).

          Nhóm I: chứng cứ  và ý kiến chung đồng thuận  thủ thuật hay điều trị là lợi ích và hiệu quả.

          Nhóm II: chứng cứ đối lập hay/và ý kiến không thống nhất về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hay điều trị.

          Nhóm IIa: nhiều chứng cứ hay ý kiến ủng hộ thủ thuật hay điều trị.

          Nhóm IIb: ít chứng cứ hay ý kiến về tính hiệu quả/lợi ích.

          Nhóm III: có chứng cứ và/hay ý kiến chung cho rằng thủ thuật hoặc điều trị không hữu ích/hiệu quả và trong một vài trường hợp có thể gây hại.

2. Khuyến cáo trị liệu.

          Mức độ bằng chứng A: dữ liệu rút ra từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp.

          Mức độ bằng chứng B: dữ liệu rút ra từ một nghiên cứu thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên hay các thử nghiệm không phân nhóm ngẫu nhiên.

          Mức độ bằng chứng C: chỉ có ý kiến đồng thuận của các chuyên gia, nghiên cứu trường hợp lâm sàng hay chăm sóc cơ bản.

3. Khuyến cáo chẩn đoán.

          Mức độ bằng chứng A: số liệu từ nhiều  nghiên cứu tiền cứu sử dụng tài liệu chuẩn đã được thẩm định.

          Mức độ bằng chứng B: số liệu rút ra từ duy nhất 1 nghiên cứu mức A hay một hoặc nhiều nghiên cứu đối chứng từng trường hợp, hay các thử nghiệm sử dụng tài liệu tham khảo chuẩn không được thẩm định.

          Mức độ bằng chứng C: thống nhất ý kiến của các chuyên gia.

II. Kiểm soát yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh nhânnhồi máu não hoặc TIA.

1. Tăng huyết áp.

          Hạ (huyết áp) HA được khuyến cáo cho cả dự phòng ĐQ tái phát và các biến chứng mạch máu (MM) khác ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não (NMN) hoặc thiếu máu não thoáng qua TIA (Transient Ischemic Attack) (1A). Lợi ích của hạ HA mở rộng tới những BN kèm theo hoặc không tiền sử tăng huyết áp (THA), do đó bệnh nhân NMN hoặc TIA mà THA thì khuyến cáo này vẫn phù hợp (2aB).

          Đích HA tối ưu và hạ HA như thế nào hiện nay vẫn còn tranh cãi. Khuyến cáo nên dựa vào từng bệnh nhân cụ thể. Tuy nhiên, lợi ích liên quan với giảm trung bình khoảng 100/60 mmHg, và HA bình thường định nghĩa là < 120/80 mmHg theo JNC 7 (2aB).

          Thay đổi lối sống làm giảm HA và là một phần quan trọng trong điều trị toàn diện THA (2aC). Hạn chế muối, giảm cân, tích cực ăn rau hoa quả và các sảm phẩm giảm mỡ; luyện tập thể lực hàng ngày; hạn chế uống rượu, cần được quan tâm.

          Khuyến cáo liệu pháp dùng thuốc thích hợp cho tất cả các bệnh nhân còn hạn chế, so sánh giữa các liệu pháp còn giới hạn. Lợi tiểu đơn độc hoặc phối hợp với ức chế men chuyển (ACEI) đều có lợi (1A).

          Lựa chọn thuốc cụ thể và mục tiêu hạ HA cho từng bệnh nhân dựa vào dược động học của thuốc, cơ chế tác dụng, các bệnh lý và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tai biến mạch não (TBMN) do tắc mạch ngoài sọ, suy thận, bệnh tim mạch hay đái tháo đường (ĐTĐ) (2aB).

2. Đái tháo đường.

          Bình thường: glucose máu đói <100mg/dl (5.6mmol/l).

Rối loạn dung nạp glucose: glucose máu khi đói 100-125mg/dl (5.6-6.9mmol/l).

          Chẩn đoán ĐTĐ khi:

          - Glucose máu lúc đói ≥ 126mg/dl (7.0mmol/l).

          - HbA1c ≥ 6.5%.

          - Glucose máu bất kỳ >200mg/dl (11.1mmol/l).

          Điều trị: cập nhật các hướng dẫn hiện nay để kiểm soát glucose máu và HA ở bệnh nhân ĐTĐ đã bị đột quỵ (ĐQ) hoặc TIA (1B).

3. Liệu pháp statin.

          Statin làm giảm tích cực lipid máu được khuyến cáo làm giảm nguy cơ ĐQ và biến cố tim mạch ở những bệnh nhân ĐQ/TIA mà có bằng chứng là do xơ vữa, LDL-c ≥100mg/dL và không có bệnh lý mạch vành kèm theo (1B).

          Thiếu máu não (TMN) do xơ vữa động mạch (XVĐM) hoặc TIA và không có bệnh mạch vành (BMV) kèm theo thì đích thích hợp nhất của LDL-c ≤ 50% hoặc < 70mg/dL (2aB). TMN hoặc TIA có tăng cholesterol hoặc BMV kèm theo thì điều trị theo NCEP APT III (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III) bao gồm: thay đổi lối sống, chế độ ăn và dùng thuốc (1A) .

          Bệnh nhân TMN hoặc TIA có kèm HDL-c thấp có thể cân nhắc điều trị bằng niacin hoặc gemfibrozil (2bB).

4. Hút thuốc lá.

          Khuyến cáo bỏ hút thuốc lá cho những bệnh nhân ĐQ hoặc TIA có hút thuốc lá (1C). Tránh hút thuốc lá thụ động là biện pháp hợp lý (2aC). Dùng các chế phẩm nicotine thay thế và dùng thuốc dạng uống để cai thuốc lá là những biện pháp giúp bệnh nhân bỏ thuốc lá (1A).

5. Uống rượu.

          Đột quỵ do TMN hoặc TIA mà uống rượu nhiều thì nên bỏ hẳn hoặc uống ít đi (1C). Uống rượu từ mức độ nhẹ đến trung bình trên 2 chén/ngày với nam và 1 chén với nữ nhưng không có thai (khoảng 20-30 ml/chén) thì có lợi cho bệnh nhân, tuy nhiên những người không uống rượu thì khuyên không được uống (2bB).

6. Béo phì.

          Chưa có một nghiên cứu nào chứng minh rằng giảm cân thì giảm nguy cơ ĐQ tái phát.

7. Hoạt động thể lực.

          Đột quỵ do TMN hoặc TIA mà có khả năng hoạt động thì khuyến cáo tập thể lực ở mức độ trung bình đến nặng ít nhất 30ph/lần/3lần/tuần. Mức tập thể lực này được định nghĩa là tạo ra mồ hôi hoặc gây tăng nhịp tim đáng kể như: đạp xe đạp, đi bộ nhanh…(2bC).

          Người có di chứng liệt do NMN, khi tập thể lực cần có sự giám sát của các chuyên gia như kỹ thuật viên PHCN hoặc chuyên gia tim mạch ít nhất trong lần đầu tiên khi bắt đầu tập thể lực (2bC).

8. Hội chứng chuyển hóa (HCCH).

          Tiêu chí chẩn đoán: có 3 trong 5 tiêu chí sau:

          - Vòng bụng; nam ≥ 102 cm, nữ ≥ 88 cm.

          - Tăng triglyceride ≥150mg/dL.

          - Giảm HDL-c; nam < 40 mg/dl, nữ < 50 mg/dL.

          - Tăng HA ≥130/85 mmHg.

          - Glucose máu đói ≥ 100mg/dL.

          Điều trị:

          - Thay đổi lối sống bao gồm: ăn kiêng, tập thể lực và giảm cân sẽ làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu (1C).

          - Chăm sóc dự phòng: điều trị chuẩn cho từng yếu tố cấu thành của HCCH cũng là các yếu tố nguy cơ của ĐQ, đặt biệt rối loạn lipid máu (RLLPM), THA (1A).

III. Các can thiệp ở bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn.

1. Bệnh lý mạch cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng.

          Bệnh nhân TIA hoặc NMN trong vòng 6 tháng và hẹp cùng bên động mạch (ĐM) cảnh mức độ nặng 70-99% thì:

          - Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa CEA (Carotid end arterectomy) được khuyến cáo nếu nguy cơ tử vong và di chứng xung quanh phẫu thuật ước tính < 6% (1A).

          - Bệnh nhân TIA hoặc NMN và hẹp cùng bên ĐM cảnh mức độ trung bình (50-69%) thì phẫu thuật CEA được khuyến cáo, CEA dựa vào những yếu tố đặc biệt của bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý kèm theo, nếu nguy cơ tử vong và di chứng xung quanh phẫu thuật ước tính <6% (1B).

          - Khi hẹp < 50% thì không có chỉ định can thiệp mạch máu đối với cả phẫu thuật lẫn nong và đặt stent CAS (Carotid Angioplasty and Stenting) (3A). Khi có chỉ định phẫu thuật bóc mảng xơ vữa (MXV) thì thời gian tiến hành thích hợp là trong vòng 2 tuần nếu không có chống chỉ định của tái tưới máu sớm (2aB).

          - CAS chỉ định thay thế cho CEA ở bệnh nhân có triệu chứng mà nguy cơ thấp đến trung bình (hẹp >70% khi dùng phương pháp thăm dò không xâm nhập, > 50% khi thăm dò xâm nhập bằng catheter ĐM (1B)).

          - Bệnh nhân hẹp nặng >70% có triệu chứng mà không thể đánh giá được các bệnh lý kèm theo làm tăng nguy cơ tai biến khi phẫu thuật hoặc tồn tại những vấn đề đặt biệt như hẹp do tia xạ hoặc tái hẹp sau CEA, CAS thì cần được cân nhắc (2bB). CAS chỉ định ở trên là thích hợp khi được tiến hành bởi các chuyên gia với tỷ lệ tử vong và biến chứng là 4-6%, tương tự như tỷ lệ trong các thử nghiệm về CEA và CAS (2aB).

          - Bệnh nhân tắc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng thì phẩu thuật làm cầu đoạn ngoài sọ và trong sọ EC/IC (extracranial-intracranial) không phải là chỉ định thường quy.

          Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: chống kết tập tiểu cầu, statin, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân hẹp ĐM cảnh mà đã bị NMN hoặc TIA (1B).

2. Bệnh lý mạch sống-nền đoạn ngoài sọ.

          Điều trị nội khoa: chống ngưng tập tiểu cầu, statin và kiểm soát các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hẹp ĐM sống mà đã bị NMN hoặc TIA (1B). Điều trị nội mạch và phẫu thuật cho bệnh nhân hẹp ĐM cạnh sống đoạn ngoài sọ chỉ định khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu (2bC).

3. Xơ vữa động mạch trong sọ.

          - Bệnh nhân NMN hoặc TIA do hẹp nhánh chính ĐM từ 50% đến 99% thì aspirin được khuyến cáo hơn là warfarin (1B). Trong thử nghiệm WASID liều aspirin 1300 mg/dL, nhưng liều aspirin tối ưu thì thực sự vẫn chưa rỏ. Dựa theo nghiên cứu và tính an toàn và hiệu quả thì aspirin từ 50-325mg được khuyến cáo (1B).

          - Bệnh nhân NMN hoặc TIA do hẹp từ 50-99% nhánh chính ĐM trong sọ kiểm soát HA dài hạn <140/90 mmHg và cholesterol toàn phần < 200 mg/dL là thích hợp (2bB). Bệnh nhân NMN hoặc TIA do hẹp từ 50-99% nhánh chính ĐM trong sọ thì lợi ích của nong và hoặc đặt stent chưa rõ ràng, cần cân nhắc kỹ khi chỉ định (2bC).

- Bệnh nhân NMN hoặc TIA do hẹp từ 50-99% nhánh chính ĐM trong sọ, phẫu thuật nối đoạn trong và ngoại sọ không được khuyến cáo (3B).

III. Điều trị bệnh nhân huyết khối tắc mạch do tim.

1. Rung nhĩ.

          - Bệnh nhân NMN hoặc TIA mà có rung nhĩ mạn tính hay kịch phát (từng cơn) thì kháng vitamin K được chỉ định INR (international  normalized  ratio) duy trì từ 2-3 (1A).

          - Bệnh nhân không dùng được kháng vitamin K thì aspirin được chỉ định thay thế (1A). Phối hợp aspirin với clopidogrel thì nguy cơ chảy máu giống như warfarin do đó không dùng phối hợp này để thay cho warfarin (3B).

          - Bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao NMN hoặc TIA trong vòng 3 tháng, có thang điểm CHADS2 từ 5-6 điểm, bệnh valve tim do thấp hoặc valve cơ học mà cần phải ngừng kháng đông dạng uống tạm thời thì  LMWH (lowmolecular-weight heparin) ngắn ngày được chỉ định (2aC).

2. Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái.

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA là biến chứng của nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp do cục máu đông hình thành trong thất trái phát hiện qua siêu âm hoặc bằng kỹ thuật hình ảnh khác khi đó kháng đông đường uống được chỉ định kéo dài ít nhất 3 tháng (1B).

3. Bệnh cơ tim.

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA trước đó, nhưng hiện tại lại có biểu hiện bệnh cơ tim LVEF (left ventricular ejection fraction) < 35% khi đó chỉ định dùng warfarin không rõ ràng (2bB). Warfarin (INR 2-3), aspirin 81mg uống mỗi ngày, clopidogrel 75mg uống mỗi ngày hoặc kết hợp aspirin 25mg 2 lần/ngày với dipyridamole phóng thích chậm 200 mg lần/ngày được khuyến cáo dự phòng TBMN tái phát ở bệnh nhân có tiền sử NMN hoặc TIA và bệnh cơ tim (2aB).

4. Bệnh valve tim.

          - Bệnh nhân NMN hoặc TIA mà có bệnh valve tim do thấp kèm theo hoặc không AF thì dùng warfarin kéo dài là chỉ định hợp lý INR 2.5-3 (2aC). Để tránh nguy cơ tai biến chảy máu, thì không dùng phối hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với warfarin (3C).

          - Bệnh nhân NMN hoặc TIA và có bệnh lý valve hai lá hoặc valve ĐM chủ không do thấp và không kèm AF thì thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là chỉ định thích hợp (2bC). Bệnh nhân NMN hoặc TIA và calci hóa vòng valve hai lá, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được chỉ định (2bC).

          Bệnh nhân sa valve 2 lá (mitral valve prolapse) có NMN hoặc TIA thì thuốc chống ngưng tập tiểu cầu dùng kéo dài được chỉ định (2bC). Bệnh nhân NMN hoặc TIA mà có valve tim cơ học, warfarin được khuyến cáo INR 2.5-3.5 (1B). Bệnh nhân valve tin cơ học có NMN hoặc tắc mạch hệ thống mặc dù đã dùng đầy đủ chống đông dạng uống và INR đạt 2.5-3.5 vẫn phải dùng thêm aspirin 75-100 mg/ngày nếu không có nguy cơ cao chảy máu; tiền sử chảy máu, giãn tỉnh mạch thực quản, bệnh lý đông máu…(2bC). Bệnh nhân NMN hoặc TIA mà có valve tim nhân tạo sinh học không kèm theo nguyên nhân thuyên tắc mạch khác thì được chỉ định warfarin (2bC).

IV. Điều trị kháng đông ở bệnh nhân NMN hoặc TIA không có bệnh tim.

1. Kháng đông ở bệnh nhân NMN hoặc TIA không có bệnh tim (NMN do xơ vữa, NMN ổ khuyết hoặc NMN chưa rỏ nguyên nhân).

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA không do tim thì khuyến cáo dùng chống ngưng tập tiểu cầu hơn dùng kháng đông đường uống để giảm nguy cơ ĐQ tái phát và các biến chứng tim mạch khác (1A). Aspirin 50-325 mg/ngày dùng đơn độc (1A), hoặc phối hợp aspirin 25mmg và dipyridamole 200mg 2 lần/ngày (1B), hoặc clopidogrel 75mg dùng đơn độc (2aB) tất cả đều là lựa chọn ban đầu thích hợp. Lựa chọn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nên được cá thể hóa theo từng nguy cơ của bệnh nhân, giá thành, dung nạp và các triệu chứng lâm sàng.

          Phối hợp aspirin với clopidogrel làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu cho bệnh nhân và sự kết hợp này không được khuyến cáo cho dự phòng cấp 2 cho bệnh nhân NMN hoặc TIA (3A). Nếu bệnh nhân dị ứng aspirin thì clopidogrel là chỉ định thay thế (2aC). Bệnh nhân NMN khi đang sử dụng aspirin, không có bằng chứng khi đó tăng liều aspirin thì thu được lợi ích lớn hơn. Mặc dù, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác thường được dùng thay thế trong trường hợp này ở dạng đơn độc hoặc phối hợp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên bệnh nhân này (2bC).

V. Điều trị đột quỵ ở bệnh nhân có bệnh lý đặc biệt.

1.Phẫu thuật động mạch.

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ, khuyến cáo điều trị thuốc chống đông kéo dài 3-6 tháng (2aB). So sánh hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với thuốc chống đông là chưa rõ ràng trên những bệnh nhân NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc mạch cảnh đoạn ngoài sọ (2bB).

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ vẫn bị NMN mặc dù được dự phòng thích hợp, khi đó can thiệp mạch (stent) có thể được xem xét (2bC).  Bệnh nhân NMN hoặc TIA xảy ra sau phẫu thuật ĐM sống hoặc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ thất bại hoặc không có chỉ định can thiệp mạch khi đó chỉ định phẫu thuật được cân nhắc (2bC).

2. Hở lỗ bầu dục (Patent Foreman Ovale-PFO)

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA và hở lỗ bầu dục thì chỉ định dùng chống ngưng tập tiểu cầu là thích hợp nhất (2aB). Còn thiếu bằng chứng kháng đông có tác dụng ngang bằng hay hơn aspirin trong dự phòng thứ phát ĐQ ở BN hở lỗ bầu dục (2bC). Còn thiếu bằng chứng để đưa ra khuyến cáo cần phải đóng hở lỗ bầu dục để dự phòng thứ phát NMN ở bệnh nhân PFO (2bC).

3. Tăng homocystein máu.

          Mặc dù uống folate làm giảm homocystien máu và có thể cân nhắc chỉ định dự phòng ĐQ tái phát bệnh nhân NMN có homocystien máu cao (2bB), tuy nhiên không có bằng  chứng rằng giảm homocystein máu thì giảm nguy cơ ĐQ tái phát.

4. Tình trạng tăng đông.

          Bệnh nhân NMN do tắc ĐM hoặc TIA có kèm bệnh lý tăng đông di truyền cần được đánh giá huyết khối tỉnh mạch (TM) sâu khi đó chỉ định kháng đông dài ngày hoặc ngắn ngày dựa theo tình trạng đông máu và lâm sàng (1A). Bệnh nhân nên được đánh giá đầy đủ về các cơ chế khác của ĐQ. Nếu không có huyết khối TM ở bệnh nhân NMN do tắc ĐM hoặc TIA có kèm tình trạng tăng đông, chỉ định kháng đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu đều phù hợp (2aC). Bệnh nhân tắc TM não nguyên phát và/hoặc tiền sử tắc MM tái phát kèm bệnh lý tăng đông di truyền, chỉ định kháng đông kéo dài là thích hợp (2aC).

5. Kháng thể kháng phospholipid.

          Bệnh nhân NMN hoặc TIA không rõ nguyên nhân và phát hiện được kháng thể kháng phospholipid lưu hành, chỉ định thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là thích hợp (2aB). Bệnh nhân NMN hoặc TIA mà có tiêu chuẩn của hội chứng kháng phospholipd thì kháng đông đường uống, INR duy trì 2-3(2aB).

6. Bệnh hồng cầu liềm SCD (Sickle Cell Disease).

          Bệnh nhân có bệnh hồng cầu (HC) liềm và NMN hoặc TIA khuyến cáo điều trị là kiểm soát các yếu tố nguy cơ và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (2aB). Các liệu pháp điều trị bổ sung có thể chỉ định để dự phòng ĐQ tái phát ở bệnh nhân bệnh HC liềm: truyền máu thường quy để làm giảm HbS < 30-50 % Hb toàn phần (2bC).

7. Tắc xoang tĩnh mạch não.

Chống đông có hiệu quả với bệnh nhân tắc xoang TM não cấp (2aB). Còn thiếu bằng chứng để xác định thời gian dùng chống đông tối ưu cho bệnh nhân tắc xoang TM não cấp, nhưng thích hợp nhất là dùng chống đông tiên tục trong 3 tháng sau đó chuyển dùng chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài (2aC).

8. Bệnh Fadry.

          Bệnh Fabry là bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắt thể NST-X, do thiếu a-galactosidase. Bệnh nhân NMN hoặc TIA kèm bệnh Fabry thì liệu pháp thay thế a-galactosidase được chỉ định (1B). Những chỉ định khác trong dự phòng thứ phát đột quỵ cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân NMN hoặc TIA kèm bệnh Fabry (1C).

VI. ĐỘT QUỴ Ở PHỤ NỮ.

1. Phụ nữ có thai.

          Phụ nữ có thai bị NMN hoặc TIA và kèm nguy cơ cao tắc mạch như tình trạng tăng đông hoặc valve tim cơ học thì lựa chọn thích hợp là điều chỉnh liều UFH (unfractionated heparin) trong suốt thì kỳ mang thai (tiêm dưới da mỗi 12 giờ kèm theo dõi aPTT); điều chỉnh liều LMWH kèm theo dõi yếu tố Xa hoạt hóa trong suốt thời kỳ mang thai; UFH hoặc LMWH dùng đến 13 tuần sau đó dùng warfarin đến giữa quý 3 rồi lại quay lại dùng UFH hoặc LMWH cho đến lúc sinh (2aC).

          Không kèm nguy cơ tắc mạch, phụ nữ có thai bị NMN hoặc TIA có thể dùng UFH hoặc LMWH trong suốt quý 1, sau đó aspirin liều thấp trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ (2bC).

2. Liệu pháp hormone ở phụ nữ mạn kinh.

          Phụ nữ mãn kinh NMN hoặc TIA, liệu pháp hormon thay thế (estrogen và/hoặc progestin) không được khuyến cáo (3A).

VII. Sử dụng chống đông sau XHN.

            Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện hay tụ máu

dưới màng cứng (ICH, SAH, SDH) ngừng chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong giai đoạn cấp (ít nhất 1-2 tuần) đảo ngược tác dụng của warfarin bằng huyết  tương  tươi  đông  lạnh (FFP) hoặc phức bộ prothrombin (PCC) và vitamin K ngay là những lựa chọn thích hợp (2aB). Protamine sulfate được dùng để đảo ngược tác dụng của heparin trong xuất XHN do heparin với liều phụ thuộc vào thời gian ngừng hepatin (1B).

          Dùng lại thuốc chống đông sau XHN do thuốc phụ thuộc vào nguy cơ của bệnh nhân là tắc ĐM hay TM, nguy cơ XHN tái phát, và toàn trạng của bệnh nhân. Với bệnh nhân nguy cơ NMN thấp (rung nhỉ mà không bị NMN trước đó) và nguy cơ cao bệnh ĐM thoái hóa bột (người già bị xuất huyết bán cầu não) hoặc với toàn trạng về thần kinh kém, khi đó thì chống ngưng tập tiểu cầu được chỉ định để dự phòng NMN. Những bệnh nhân nguy cơ cao bị tắc mạch thì chỉ định dùng lại warfarin, thời điểm thích hợp dùng lại là sau XHN 7-10 ngày (2bB).

          Những bệnh nhân XH trong ổ NMN có quyết định dùng tiếp thuốc chống đông hay không còn phụ thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng và chỉ định ban đầu của dùng chống đông (2bC).

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1. Published in the journal Stroke, 2011, 42: 227-276: first published online October 21, 2010.

 

BS. CKII. CHÂU QUỐC LƯỢNG.