CÁC PHÒNG CÁC KHOA
Liên kết |
TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ09:38:00 22/06/2015
I. ĐẠI CƯƠNG Tăng huyết áp (THA) kháng trị là khi huyết áp (HA) không đạt mục tiêu trong những trường hợp đáp ứng kém với điều trị. THA kháng trị là thể THA khi bệnh nhân tuẩn thủ tốt điều trị nhưng không được đạt HA mục tiêu kể cả khi dùng tới 03 loại thuốc hạ HA ở liều tối ưu. Trong điều trị THA bệnh nhân đạt HA mục tiêu là <140/90 mmHg, ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) hoặc bệnh thận mạn (BTM) thì HA mục tiêu là < 130/80 mmHg. Như vậy, bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị mà vẫn phải dùng tới 04 hoặc > 04 thuốc hạ HA với liều tối ưu được xếp vào nhóm THA kháng trị. Các nghiên cứu cho thấy THA kháng trị thường gặp, chiếm khoảng 20-35% tổng số bệnh nhân THA. Tần suất này có xu hướng gia tăng với thời gian do; tuổi thọ người dân tăng và tần suất các yếu tố nguy cơ liên quan đến THA kháng trị cũng tăng. Hiện nay, theo số liệu thống kê chỉ có khoãng 59% bệnh nhân đạt HA mục tiêu dù đã dùng nhiều thuốc. Chứng tỏ có khoãng 40% bệnh nhân THA kháng trị. Theo các hướng dẫn thực hành của Hoa Kỳ và Châu Âu, HA vượt trên mức HA tối ưu dù nhỏ cũng làm gia tăng biến cố tim mạch. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác hại của THA trên hệ thống tim mạch, thận, não, và tỷ lệ tử vong chung. THA làm gia tăng tỷ lệ đột quỵ, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ THA 20/10mmHg (HATT) và (HATTr). Người ta thấy rằng cứ giảm HA 02 mmHg giúp làm giảm 07-10% biến cố tim mạch và việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Vì vậy THA nên được điều trị trước khi có các tổn thương tim mạch và đạt mục tiêu HA < 140/90 mmHg, với bệnh nhân ĐTĐ/BTM đạt mục tiêu HA < 130/80 mmHg. Trong điều trị, khi quyết định sử dụng thuốc cần dựa vào: - Mức độ tăng HATT và tăng HATTr. - Nguy cơ tim mạch toàn bộ. II. Tiên lượng THA kháng trị về lâu dài có tiên lượng rất xấu vì là yếu tố nguy cơ cao gây tổn thương các cơ quan trong cơ thể; phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch máu, tai biến mạch não, tổn thương võng mạc mắt và suy thận mạn. Bệnh nhân THA kháng trị có nhiều nguy cơ biến chứng tim mạch do THA cao kéo dài, cùng với ĐTĐ, BTM, hội chứng ngưng thở khi ngủ. Các nghiên cứu cho thấy điều trị thành công THA kháng trị sẽ giảm các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong. III. Nguyên nhân - Do đo HA không đúng. - Tăng thể tích tuần hoàn quá mức: + Ăn quá nhiều Na+. + Phù do bệnh thận. + Sử dụng lợi tiểu không thích hợp. - Do thuốc và nguyên nhân khác: + Không tuân trị. + Liều thuốc THA không thích hợp. + Phối hợp thuốc hạ HA không đúng. + Non Steroid, ức chế cyclooxygenase 2. + Cocaine, Amphetamines. + Thuốc đồng giao cảm (thuốc giảm sung huyết, thuốc gây chán ăn). + Thuốc uống ngừa thai. + Hormon steroide thượng thận. + Cyclosporine, Tacrolimus. Erythropoietin. + Cam thảo (bao gồm các loại thuốc lá dạng nhai). + Thức ăn bổ sung và thuốc mua không cần toa (ephedra, ma hoàng…). - Bệnh lý kèm theo: + Béo phì. + Uống nhiều rượu. IV. ĐẶC ĐIỂM Bệnh nhân HA không kiểm soát được đa số do THATT. Nghiên cứu Framingham cho thấy, có 90% bệnh nhân THA đạt được mục tiêu HATTr < 90 mmHg, trong khi có 49% đạt mục tiêu HATT < 140 mmHg. Nghiên cứu ALLHAT cũng cho kết quả tương tự với 67% bệnh nhân THA đạt được mục tiêu HATT và 92 % bệnh nhân THA đạt mục tiêu HATTr. Các nguyên nhân gây khó kiểm soát HA: - Tuổi cao (> 75 tuổi). - Phì đại thất trái. - Béo phì (BMI > 30kg/m2). - Suy thận mạn. Các nguyên nhân khác: - Ăn nhiều muối. - ĐTĐ. - Người Mỹ gốc Phi, phụ nữ, người da đen. - Yếu tố gen: THA kháng trị thường xảy ra ở những nhóm bệnh nhân nhất định, do vậy có thể gen sẽ có vai trò quan trọng. Dù vậy, các nghiên cứu THA về gen còn nhiều hạn chế. Người ta nhận thấy, các số liệu dù còn rất ít, nhưng kết quả đã ủng hộ việc xác định phân loại gen để có hướng điều trị . V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Tăng huyết áp thứ phát. Các nguyên nhân thường gặp: - Bệnh nhu mô thận, bệnh mạch máu thận. - Bệnh tuyến giáp, tiết quá nhiều mineralocorticoid hay glucocorticoid. - Hẹp eo động mạch chủ. - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ. Các nguyên nhân hiếm gặp: - Tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp. - U thần kinh trung ương. - Suy phản xạ xoang cảnh (Baroreflex). - Bệnh to đầu chi (Acromegaly). - Lo âu, rối loạn tâm thần. 2. Điều trị không thích hợp. Là nguyên nhân phổ biến của THA kháng trị; dùng thuốc hạ HA không đúng cơ chế của bệnh nhân, liều không thích hợp, phối hợp thuốc không tốt. - Tầm quan trọng của thuốc lợi tiểu: THA kháng trị thường có quá tải thể tích tuần hoàn. Một số trường hợp do điều trị dãn mạch dẫn tới giữ muối và nước. Vì vậy, lợi tiểu là cần thiết trong điều trị THA kháng trị. Tuy nhiên, khi điều trị có nhiều Bác Sỹ ngại phối hợp lợi tiểu vào phác đồ điều trị. - Phối hợp thuốc: Người ta nhận thấy, phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao. Việc phối hợp thuốc cần dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc hạ HA tác động qua 3 cơ chế: + Thể tích: lợi tiểu Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosterone . + Tần số tim: chẹn bêta, Verapamin và Diltiazem... + Kháng lực mạch: các thuốc dãn mạch do ức chế hệ Renin (ức chế men chuyển , ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh canxi Dihydropyridine và chẹn thụ thể α) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, Minoxidil). Nhằm ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 02 hay thứ 03 phải vượt qua được những thay đổi bù trừ THA gây ra do thuốc đầu tiên, như dùng lợi tiểu sẽ kích thích tiết Renin thì thuốc thứ 02 hay 03 phải là thuốc ức chế hệ Renin... Thuốc ban đầu lựa chọn là ức chế hệ Renin, nếu HA không đạt mục tiêu thì thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết Renin hay ít nhất không ức chế hệ Renin. 3. Tuân thủ điều trị. Khi bệnh nhân thực hiện được khoảng > 80 % liều thuốc uống được xem là tuân thủ điều trị. Thường bệnh nhân không tái khám và bỏ thuốc khi thấy HA đã ổn định. Ngoài ra các thói quen; uống nhiều rượu, ăn nhiều Na+ ... cũng làm giảm hiệu quả điều trị. Tỷ lệ không tuân thủ điều trị khoãng 16% trong số bệnh nhân THA kháng trị, nó bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: giáo dục, nhận thức, điều kiện kinh tế, thói quen văn hoá, phác đồ điều trị phức tạp, tác dụng phụ của thuốc... 4. Tăng HATT đơn độc. Đa số bệnh nhân THA kháng trị là do THATT đơn độc. Nghiên cứu FSH (Framingham Heart Study ) cho thấy 90% bệnh nhân đạt mục tiêu HATTr, trong khi chỉ có 49% bệnh nhân đạt mục tiêu HATT. THATT đơn độc rất khó điều trị vì độ dãn nở (compliance ) của động mạch giảm kết hợp với tình trạng Renin thấp, quá tải thể tích, thường kết hợp với phì đại mạch máu và tim, tăng trương lực giao cảm. Vì vậy, một số bệnh nhân THA kháng trị do động mạch xơ cứng không đáp ứng với thuốc dãn mạch. Lợi tiểu, chẹn kênh canxi và chẹn thụ thể angiotensin (ARB) đã được chứng minh làm giảm HA và cải thiện tiên lượng. Trong lâm sàng, cần lưu ý loại THA kháng trị này vì điều trị quá mức có thể gây tụt HA. 5. Các chất gây tương tác. Các chất gây tương tác có thể làm HA tăng lên, làm nặng tình trạng THA hay giảm hiệu quả điều trị, các chất này bao gồm: chất gây nghiện, các loại Steroid, Non Steroid, các thuốc kích thích beta 2… 6. Béo phì và hội chứng chuyển hoá. Người ta nhận thấy, có trên 40% bệnh nhân THA kháng trị bị béo phì, những bệnh nhân này thường rối loạn dung nạp Glucose và tăng Insulin máu, vì vậy cần phải điều trị tích cực. Nguyên nhân bệnh nhân béo phì hoặc hội chứng chuyển hoá bị THA rất khó điều trị: - Bệnh nhân béo phì thường tăng tần số tim, tăng cung lượng tim và tăng thể tích tuần hoàn dẫn tới tổn thương cơ quan đích; phì đại thất trái, suy tim, tăng độ lọc cầu thận và tăng bài tiết Microalbumine niệu. - Tăng co mạch, phì đại mạch máu và rối loạn chức năng nội mạch. - Tăng hoạt hoá hệ Renin Angiotensin Andosterone (RAA). - Tăng nồng độ Insulin có thể tăng kích hoạt giao cảm và tăng giữ Na+. VI. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN. Khi tiếp cận bệnh nhân cần chú ý đánh giá: - Có phải THA kháng trị hay không ?. - Nguyên nhân gây THA kháng trị ? (THA thứ phát). - Mức độ tổn thương cơ quan đích. - Mức độ tuân thủ điều trị. - Sử dụng kỹ thuật đo HA đúng. Các trường hợp THA kháng trị thường gặp nhất là; béo phì , ăn nhiều Na+, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và suy thận mạn. 1. Tiền sử. - Thời gian THA. - Mức độ nặng và tiến triển của THA. - Mức độ tuân thủ điều trị. - Đáp ứng với thuốc hạ HA trước đây. - Tác dụng phụ (nếu có). - Thuốc hiện đang dùng. - Các triệu chứng của THA thứ phát. - Tìm các dấu hiệu; ngưng thở lúc ngủ, bệnh mạch máu ngoại biên, xơ vữa động mạch (gợi ý khả năng hẹp động mạch thận). - THA cơn kết hợp với hồi hộp hoặc xanh tái (u tủy thượng thận). 2. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân rất khó vì phụ thuộc nhiều vào sự hiểu biết và tiếp xúc của bệnh nhân. Những thông tin cần biết: - Các thuốc đã sử dụng, thời gian, cách dùng, liều lượng, tác dụng phụ của thuốc, thời gian bỏ thuốc (nếu có). - Nếu người bệnh khó tiếp cận, cần hỏi người thân để có thông tin chính xác hơn. 3. Khám thực thể. - Cần phải soi đáy mắt để xác định mức độ tổn thương đáy mắt. - Khám vùng bụng , đùi để phát hiện hẹp động mạch thận, bắt mạch và đo HA tứ chi để phát hiện hẹp eo động mạch chủ nếu có giảm mạch ở đùi và HA ở tay cao hơn ở chân. - Cushing nếu bụng lớn và da có nhiều vết rạn, mặt tròn như mặt trăng, tụ mỡ quanh xương vai. 4. Theo dõi HA 24h. Để đánh giá kháng trị thuốc, ngoài ra cũng để xác định nguyên nhân THA áo choàng trắng. - Đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà. - Biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức; chóng mặt, tụt HA tư thế. - THA thường xuyên nếu đo HA ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dày thất trái, BTM). Trị số HA trung bình/ngày > 135/85 mmHg xem như là THA. 4. Xét nghiệm cận lâm sàng. - Xét nghiệm: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin. - Tổng phân tích nước tiểu. - Xét nghiệm Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương (buổi sáng), ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ HA (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone). Đo tỷ số Aldosterone/Renin là một xét nghiệm tầm soát tốt phát hiện cường Aldosterone tiên phát. Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 μg/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ≥ 15μg/ml để tăng độ đặc hiệu của tỷ số này. Nếu tỷ số này cao, nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát. - Xét nghiệm nước tiểu 24h cho tất cả bệnh nhân bằng chế độ ăn bình thường nhằm xác định lượng nhập Na+ và K+ trong 24 giờ, độ thanh thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone . - Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận (Pheochomo-cytoma), nên xét nghiệm đo Metanephrine máu và nước tiểu. - Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn. Tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân, trang bị và kinh nghiệm của thầy thuốc. - Các chẩn đoán hình ảnh loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, có các dấu hiệu loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người có nguy cơ cao xơ vữa động mạch. Siêu âm mạch máu thận là lựa chọn đầu tiên. - Bệnh nhân bị BTM nên chọn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không dùng iode (không chụp ĐM bằng CT-CT angiography). Không chụp ĐM thận nếu không có dấu hiệu nghi ngờ trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập. - Không chụp CT bụng thường qui nếu các xét nghiệm sinh hoá cho thấy có thể không phải u tuyến thượng thận. VII. ĐIỀU TRỊ. THA kháng trị thường do nhiều yếu tố gây nên, vì vậy việc điều trị phải dựa theo từng cá thể. Các nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm: - Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống). - Chẩn đoán xác định và điều trị thích hợp các trường hợp THA thứ phát. - Phối hợp thuốc hiệu quả. 1. Điều trị không dùng thuốc. - Các biện pháp thay đổi lối sống; giảm cân, tập thể dục đều, tăng cường ăn chất xơ, ít chất béo, giảm ăn muối và loại bỏ các thuốc tương tác. - Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị và áp dụng các biện pháp giúp tuân thủ điều trị; hạn chế số lần uống thuốc trong ngày, sử dụng viên thuốc kết hợp, liều cố định và sử dụng các kỹ thuật giúp tuân trị. - Lựa chọn thuốc phù hợp theo điều kiện kinh tế bệnh nhân. Tránh sử dụng thuốc chính hãng (Brand name) cho bệnh nhân nghèo hoặc kinh tế khó khăn. - Tuyên truyền, giáo dục kiến thức THA, nguy cơ lợi ích của điều trị. - Gia đình, người thân có trách nhiệm nhắc nhở, động viên bệnh nhân tuân trị. 2. Điều trị nguyên nhân THA thứ phát. Bệnh nhân có nghi ngờ hay chẩn đoán xác định THA thứ phát điều trị rất đặc biệt. Cần gửi bệnh nhân đến chuyên gia thích hợp, có thể kết hợp nội, ngoại khoa và tim mạch can thiệp. Bảng 1: Tóm tắt chỉ dẫn chẩn đoán và điều trị THA kháng trị.
3. Điều trị thuốc. - Loại bỏ các thuốc gây tương tác: Non Steroid, Steroid không nên dùng. Tuy nhiên, đây là vấn đề nan giải trong điều trị. Vì vậy phải sử dụng liều thấp nhất, giảm liều dần nếu có thể được. Khi cần sử dụng, cần theo dõi HA chặt chẽ, điều chỉnh các thuốc hạ HA (tăng liều, thêm thuốc mới) và khi cần chỉ nên dùng trong thời gian ngắn. - Nếu bệnh nhân cần giảm đau, Acetaminophen nên là lựa chọn đầu tiên, mặc dù thuốc này có tác dụng kháng viêm yếu. a. Lợi tiểu. - THA kháng trị có quá tải thể tích tuần hoàn và HA chủ yếu sẽ được cải thiện nếu tăng liều lợi tiểu Thiazide 25-50 mg/ngày. Khi chức năng thận còn tốt thì Thiazide rất hiệu quả. Nên nhớ rằng, lợi tiểu Thiazid có 02 loại; tác dụng ngắn (hydrochlorothiazide) và tác dụng dài (Chlorthalidone). - THA kháng trị sử dụng Chlorothalidone sẽ hiệu quả hơn. Nếu độ lọc cầu thận < 30-50ml/phút hay Creatinin > 1,5mg% nên sử dụng lợi tiểu quai. Bệnh nhân suy tim, sử dụng thuốc dãn mạch trực tiếp cũng nên sử dụng lợi tiểu quai. - Furosemide và Bumetanide là lợi tiểu quai tác dụng tương đối ngắn thường sử dụng 02 lần/ngày. Vì vậy, THA kháng trị nên dùng Torsemide vì có tác dụng dài hơn. - Aldosterone sử dụng cho thấy có lợi ích ở bệnh nhân THA kháng trị khi thêm vào phác đồ điều trị đã 03 thuốc. Hội THA Anh Quốc đã đưa ra khuyến cáo thuốc thứ 04 thêm vào là lợi tiểu kháng Aldosterone. b. Chiến lược phối hợp thuốc. Để đạt mục tiêu HA cần phải đảm bảo nguyên tắc sau: - Phối hợp thuốc hạ HA đúng và hợp lý ngay từ đầu nếu có chỉ định. - Phối hợp các thuốc trong 05 thuốc hạ HA hàng đầu tiên có các cơ chế khác nhau. - Phối hợp phải được tính kỹ trên mỗi bệnh nhân tùy theo trị số HA, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo. Chế độ phối hợp > 03 thuốc dựa vào 05 thuốc hàng đầu chủ yếu theo hướng dẫn của JNC 8 (lợi tiểu thiazid, ACEIs, ARB, ức chế kênh canxi và chẹn bêta). Lợi tiểu là thuốc thứ 03 thêm vào nếu không có chống chỉ định và chưa sử dụng. Chế độ 03 thuốc không đạt mục tiêu và đã tầm soát các nguyên nhân, thì thuốc thứ 04 thêm vào là: - Aldosterone (Spironolactone hay Eplerenone). - Thêm thuốc thứ 04 trong nhóm thuốc đầu tiên (đang dùng lợi tiểu + ACEIs/RAB và chẹn bêta thì thêm vào ức chế kênh canxi, nếu đang dùng lợi tiểu + ức chế kênh canxi, AECIs/ARB thì thêm chẹn bêta). Nếu không thể thêm các thuốc hàng đầu được thì thêm các thuốc hàng thứ 02. Chế độ 04 thuốc không đạt mục tiêu thì sử dụng phác đồ 05 thuốc: - Phối hợp chẹn bêta kép (Carvedilol, Labetalol), rất tốt cho bệnh nhân phình, bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ. Phối hợp với chẹn α đơn thuần ở những bệnh nhân THA khó kiểm soát có kèm ĐTĐ... - Phối hợp chẹn kênh canxi kép (Diltiazem/Verapamine +Dihyropyridine) khi nhịp tim > 60 lần phút và EF còn tốt, THA kèm bệnh phổi, bệnh mạch máu ngoại vi... - Thuốc thần kinh trung ương (Clonidine, Methyldopa) có thể thêm vào. - Thuốc dãn mạch trực tiếp: hydralazine (bổ sung chẹn bêta, lợi tiểu quai) để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù, sử dụng khi suy thận mạn và THA thai kỳ. - Các thuốc ức chế thụ thể Imidazone cũng có thể được sử dụng. THA kháng trị thường có nguyên nhân thứ phát hoặc bệnh lý kèm theo; ĐTĐ, BTM, hội chứng ngưng thở lúc ngủ... Chọn lựa thuốc nên dựa vào từng cá thể để đạt mục tiêu điều trị, ít tác dụng phụ, phòng ngừa được biến chứng do THA và các bệnh kèm theo. VIII. Kết luận. Hiện nay THA kháng trị vẫn chưa được xác định đúng và quan tâm đúng mức. Vì thế, việc nhận biết, hiểu thêm về cơ chế, chẩn đoán và điều trị THA kháng trị là hết sức cần thiết. Trong quá trình thực hành lâm sàng cần luôn luôn nhớ: - Chẩn đoán xác định THA kháng trị. - Tìm được nguyên nhân THA (có thể). - Xác định bệnh lý đi kèm. - Chọn thuốc đúng, hạn chế tác dụng phụ. - Tuân thủ các bước chẩn đoán và phác đồ điều trị THA kháng trị. - Chọn thuốc tùy theo từng cá thể, theo dõi sát bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo.
1. ALLHAT Officers and Coordinators. JAMA 2002;288: 2981-97. 2. Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008. 3. Canada Hypertension Education Program Recommendation 2009. 4. Dahlof.B et al: LIFE study. Lancet 2002; 239: 995- 1003 5. ESC -ESH practice guideline for the management of arterial hypertension 2007. 6. Hansson.L: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in Pt with hypertension; princial results of the Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) randomised trial. Lancet 1998;351: 1755-62. 7. JNC VII. 2003 8. JNC VIII. 2014 9. Kaplan.N: Systemic hypertension: therapy. In Libby. P et al: Braunwald's Heart Disease. 8th. 2008; p: 1049-1070. 10. Manica.G : Therapeutic strategies. In Manica.G, Grassi.G & Kjeldsen.SE: Manual of hypertension of ESH. 2008; p: 239-245. 11. Mugo.MN et al: Hypertension and Diabetes Melitus. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald's heart disease. 2007; p: 418-428. 12. Opie.LH: Drugs for the Heart. 7th. 2009, p: 198-234 13. Gradman.DC: Drugs combinations. In Izzo.JL et al: Hypertension primer. 4th. 2008, p: 435-438. 13. Olin.JW: Treatment of hypertension patients with peripheral arterial disease. In Izzo.JL et al: Hypertension primer. 4th. 2008, p: 509-512. 14. Pepine. CJ et al: A calcium antagonist vs non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. JAMA 2003; 290: 2805-16. 15. Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald's heart disease. 2007; p: 498-512 16. Sica.DA & Kaplan.NM: Resistant hypertension. In Izzo.JL et al: Hypertension primer. 4th. 2008, p: 348-351. BSCKII Châu Quôc Lượng |
