CÁC PHÒNG CÁC KHOA
Liên kết |
TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH13:08:00 29/06/2015
I. ĐẠI CƯƠNG Cơn co giật kéo dài còn gọi là trạng thái động kinh (status epilepticus) được định nghĩa là một cơn co giật dài hơn 5-10 phút hoặc các cơn co giật liên tiếp nhau mà giữa các cơn bệnh nhân không có giai đoạn phục hồi hoàn toàn. Trạng thái động kinh được phân theo type co giật (cơn co giật toàn thể, cơn co giật cục bộ, đơn giản hoặc phức tạp) và theo biểu hiện (tăng trương lực – giật cơ, cơn co giật vận động cục bộ, cơn co giật không có biểu hiện co giật). Trạng thái động kinh trơ là tình trạng động kinh không đáp ứng với 2 nhóm thuốc điều trị. Trạng thái động kinh trơ chiếm 30-43% tổng số bệnh nhân làm cho thời gian nằm viện kéo dài và biến chứng nặng nề hơn. II. NGUYÊN NHÂN 1. Tổn thương hệ thần kinh trung ương cấp. - Viêm não, viêm màng não. - Bệnh lý mạch máu não (đột quỵ thiếu máu não cục bộ, xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới nhện, huyết khối xoang tĩnh mạch não...). - Chấn thương não. - Do giảm oxy mô – thiếu máu cục bộ kéo dài (sau ngừng tuần hoàn, ngạt nước). - Bệnh não tăng huyết áp (THA), bệnh não có thể hồi phục vùng hố sau (PRES). 2. Tổn thương hệ thần kinh trung ương mạn. - Đột quỵ. - U não. 3. Độc chất hoặc các rối loạn chuyển hóa. - Hội chứng cai: rượu, ngừng thuốc barbiturate, baclofen, benzodiazepine. - Ngộ độc, quá liều: (theophylline, imipenem, penicillin G, quinolone, metronidazole, isoniazid, AMP vòng, lithium, clozapine, flumazenil, cyclosporine, lidocain, bupivacaine…). - Hạ glucose máu, tăng glucose máu. - Rối loạn điện giải: hạ Natri, hạ Canxi, hạ Magiesium máu. - Tăng ure máu, bệnh não gan. - Sốt cao co giật (ở trẻ nhỏ). 4. Động kinh. - Không tuân thủ với điều trị thuốc chống động kinh. - Thay đổi liều thuốc chống động kinh. III. CƠ CHẾ BỆNH SINH Cơ chế bệnh sinh trạng thái động kinh hiện nay chưa rỏ ràng. Một số giả thuyết cho rằng nguyên nhân xuất hiện trạng thái động kinh là: - Tăng hoạt tính các amin kích thích thần kinh trong não, điển hình là glutamate. - Giảm hoạt tính của GABA receptor trên não (kích thích hệ thống này có tác dụng ức chế hoạt động điện thần kinh của tế bào não). - Thí nghiệm trên động vật cho thấy hiện tượng giảm dần đáp ứng của GABA receptor với thuốc co giật (đa số các thuốc cắt cơn co giật tác động qua thụ thể này) khi cơn co giật kéo dài. Tổn thương neuron thần kinh do tác dụng của các amin kích thích thần kinh, do thiếu oxy, năng lượng thường xuất hiện sau 30-60 phút. Trên MRI thấy rỏ tổn thương với hình ảnh hoại tử lớp vỏ não dưới cuộn, cấu trúc limbic và đặc biệt là hồi hải mã. IV. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định thường dựa chủ yếu vào khám lâm sàng thần kinh và điện não đồ (electroencephalogram – EEG). 1. Khám lâm sàng thần kinh Rất quan trọng trong chẩn đoán trạng thái động kinh không co giật. Phải đánh giá mức độ ý thức, các động tác tự động, rung cơ, các triệu chứng không đối xứng (gợi ý tổn thương thực thể khu trú). - Phân biệt các type co giật trong trạng thái động kinh. + Co giật toàn thể: suy giảm ý thức, hoạt động co giật cơ toàn thể được biểu hiện rõ. + Co giật cục bộ: ý thức không bị tác động, hoạt động co giật cơ cục bộ được thấy rõ. + Không co giật: suy giảm ý thức, không có hoạt động co giật cơ theo nhịp điệu. 2. Cận lâm sàng EEG (electroencephalogram – EEG) Có giá trị chẩn đoán nhất trong trạng thái động kinh. EEG thể hiện hoạt động co giật liên tục cho phép chẩn đoán trạng thái động kinh. Nhưng EEG có một số giới hạn khi đang cấp cứu. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography – SPECT) Cho thấy các vùng tăng tưới máu tồn tại hàng tuần sau khi hết co giật, có ích khi điện não không rõ ràng. MRI (Magnetic Resonnance Imaging – MRI) Phát hiện các tổn thương khởi phát trạng thái động kinh và biến chứng của trạng thái động kinh. V. XỬ TRÍ 1. Nguyên tắc chung. - Ưu tiên cấp cứu bệnh nhân phải ổn định theo nguyên tắc A-B-C. - Thuốc cắt cơn giật: cắt cơn giật càng nhanh càng tốt. - Điều trị hồi sức: hô hấp, tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn kiềm – toan, tăng thân nhiệt, chống phù não, dự phòng và điều trị tiêu cơ vân và các biến chứng khác. - Tìm và điều trị các nguyên nhân kích hoạt cơn co giật. 2. Điều trị cụ thể. - Ổn định bệnh nhân theo nguyên tắc A-B-C. Ưu tiên hàng đầu là phải ổn định đường thở (A: airway), nhịp thở (B: breathing) và tuần hoàn (C: circulation) bệnh nhân. + Dù không phải tất cả bệnh nhân có trạng thái động kinh đều cần đặt nội khí quản, nhưng tất cả bệnh nhân đều phải quan tâm đến sự lưu thông đường thở. Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp để đảm bảo lưu thông đường thở, tránh tắc nghẽn. Đặt canyl mũi – miệng hoặc hầu – miệng (nếu cần). Thở oxy qua sond mũi hoặc qua mask để đảm bảo oxy máu. - Đặt đường truyền tĩnh mạch (TM) đảm bảo chắc chắn. Truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn. - Giai đoạn sớm của trạng thái động kinh thường có tình trạng THA. Ở giai đoạn muộn hơn có thể tụt huyết áp (HA), nên cần có các biện pháp hỗ trợ huyết động tích cực. - Thuốc cắt cơn giật. Mục đích: cắt cơn co giật càng nhanh càng tốt. Thuốc được chọn lựa: + Nhóm Benzodiazepine: là nhóm thuốc cắt cơn co giật hàng đầu vì tác dụng cắt cơn nhanh. + Phenyltoin và Fosfenyltoin: có tác dụng dự phòng tái phát co giật trong thời gian dài. Liều tối đa Phenyltoin đến 50mg/ph, Fosenyltoin đến 150mg/ph. Tác dụng có hại: nguy cơ loạn nhịp tim và tụt HA gia tăng theo liều. + Barbiturat: tác động thông qua GABA receptor. Thuốc thường được sử dụng nhất là Phenobarbital và Pentobarbital. Tuy tác dụng cắt cơn co giật tốt nhưng thời gian tác dụng kéo dài, nguy cơ giảm thông khí và tụt HA cao hơn nhóm benzodiazepine và phenyltoin. + Thiopental: thường sử dụng cho trạng thái động kinh trơ, tác dụng có hại: tụt HA, giảm bạch cầu, tổn thương tế bào gan. Ưu điểm chính của thuốc là rẻ tiền. + Propofol: thường sử dụng điều trị trạng thái động kinh trơ. Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn. Tác dụng có hại: gây tụt HA, ức chế hô hấp, hiếm gặp; toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận và rối loạn chức năng tim. 3. Phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ tử vong ở người lớn có trạng thái động kinh khoảng 20%. Tỳ lệ này thay đổi còn tùy thuộc vào nguyên nhân gây trạng thái động kinh cũng như bệnh lý nền. Trạng thái động kinh do thiếu oxy não; sau ngừng tuần hoàn, ngạt nước…tử vong đến 70-80%, bệnh nhân có APACHE II cao thì tử vong cao hơn. - Bệnh nhân có trạng thái động kinh kèm theo bệnh cấp tính tỷ lệ tử vong cao gấp 6 lần ở bệnh nhân động kinh mạn tính. - Tử vong ở trạng thái động kinh còn do nhiều nguyên nhân; stress chuyển hóa, co giật cơ, tiêu cơ vân, toan lactic, viêm phổi hít, phù phổi thần kinh. - Các neuron thần kinh sẽ chết xảy ra sau co giật kéo dài 30 – 60 phút. Hình ảnh trên MRI cho thấy có tăng tín hiệu trên T1 và diffusion vùng vỏ não. Chết neuron thần kinh lại làm nặng hơn tình trạng co giật, co giật kéo dài hơn và cũng là nguy cơ co giật tái diễn trong tương lai, để lại các khiếm khuyết về thần kinh. - Khoảng 30% các bệnh nhân có trạng thái động kinh tái diễn trong vòng 10 năm. VII. PHÒNG BỆNH. - Bệnh nhân động kinh cần được tư vấn uống thuốc đầy đủ, tái khám định kỳ để điều chỉnh liều thuốc. - Tránh lạm dụng rượu, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm ba vòng… - Có giấc ngủ đầy đủ. - Thư giãn. - Tránh: bơi lội một mình, trèo cao, láy xe, chơi trò chơi điện tử trong thời gian dài, nấu ăn một mình hoặc tiếp xúc với lửa, điện. Nên có sổ nhật ký động kinh (ghi số lần co giật, đánh giá hiệu quả của thuốc…), nhằm giúp bác sỹ điều trị có thông tin tốt để đều chỉnh liều thuốc tốt nhất. BS. CKII. Châu Quốc Lượng |
