TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

I. Định nghĩa.

          Tăng huyết áp(THA) xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai.

Bệnh được gọi là tiền sản giật hoặc sản giật (nếu sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê).

II. Chẩn đoán xác định.

          Với những thai phụ không biết trước trị số huyết áp (HA) của mình: nếu HA đo được lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà trị số HA từ > 140/90 mmHg được gọi là THA thai kỳ.

          Với những thai phụ biết trước trị số HA: nếu huyết áp tâm thu (HATT) tăng thêm 30 mmHg và huyết áp tâm trương (HATTr) tăng thêm 15 mmHg thì được gọi là THA thai kỳ.

          Đặc điểm của THA thai kỳ:

          - Tăng cả HATT và HATTr.       

          - Có thể chỉ tăng HATT hoặc chỉ tăng HATTr.

          - Trị số HA trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau khi sản phụ sinh con.

          - HA có thể tăng và thay đổi theo nhịp sinh học.

III. Triệu chứng lâm sàng.

          - HA ≥ 140/90 mmHg.

          - Phù mềm, trắng, ấn lõm. Trọng lượng thai phụ tăng > 500 g/1tuần hoặc 2.250 g/tháng.

          - Protein niệu: dương tính (protein trong nước tiểu  ≥ 0,3 g/L /24giờ hoặc Protein niệu ≥ 0,5 g/L ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên). Protein niệu càng cao thì phù càng nhiều và bệnh càng nặng.

          - Các triệu chứng khác:

           + Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt.

           + Đau thượng vị (trường hợp nặng, do bao gan bị căng).

           + Thiếu máu.

           + Da xanh do thiếu máu.

IV. Cận lâm sàng.

          - Protein niệu dương tính.

          - Axit uric tăng cao (nặng).

          - Urê và creatinin huyết thanh bình thường hoặc tăng cao (nặng).

          - AST, ALT bình thường hoặc tăng cao (nặng).

          - Tiểu cầu bình thường hoặc tăng cao (nặng).

          - Bilirubin huyết thanh bình thường, nếu tăng cao (nặng).

          - Doppler động mạch rốn thai nhi biến đổi, trong trường hợp nặng, tốc độ dòng tâm trương trong máu động mạch rốn bằng 0.

          - Siêu âm lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển.

          - Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa:  nhịp tim thai có thể bình thường hoặc “nhịp phẳng” (nặng).

- Để đánh giá tình trạng thai nhi trong tử cung có thể kết hợp với  “Test kích thích”: vê núm vú hoặc truyền oxytocin... sẽ thấy nhịp tim thai biến đổi, biểu hiện của suy thai mạn tính và đáp ứng của thai nhi rất kém đối với các kích thích được tạo ra từ các phương tiện thăm dò.

Các dấu hiệu trên là triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật nhẹ. Nếu HA ≥ 160/110 mmHg, Protein niệu từ > 3 g/l, phù và các xét nghiệm hoá sinh tăng cao biểu hiện của suy gan, suy thận, suy tim...Đặc biệt khi: Bilirubin huyết thanh tăng trên 1,2 mg/dL, AST, ALT tăng > 70 UI/l và tiểu cầu < 100.000 / mm³ máu tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng HELL (Hemolisio Eluated liver Low Platelets). Đây là một thể tiền sản giật rất nặng phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.

Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây.

Chẩn đoán phân biệt: THA mạn tính và thai nghén; viêm thận mạn tính và thai nghén, phù do các bệnh về tim mạch.

V. Biến chứng.

1. Biến chứng cho mẹ.

          - Sản giật.

          - Nhau bong non.

          - Suy gan.

          - Suy thận.

          - Phù phổi cấp.

          - Xuất huyết.

          - Viêm thận mạn tính.

2. Biến chứng cho con.

          - Thai chết lưu trong tử cung.

          - Thai kém phát triển.

          - Đẻ non.

          - Chết ngay sau đẻ.

VI. Điều trị.

          - Nghỉ ngơi, ăn đủ protein, hạn chế muối, đề phòng cơn sản giật.

          - Thuốc chống THA.

- Lợi tiểu: khi lượng nước tiểu < 800 ml/24 giờ.

- An thần: Seduxen.

- Magie Sunphat: 2 - 4 g/ngày. Tiền sản giật nặng có thể tăng lên 12 g/ngày. Cần theo dõi biến chứng của Magie sunphat:  phản xạ đầu gối, nhịp thở...giải độc bằng canxi gluconat tiêm tĩnh mạch.

Các thuốc chống THA sử dụng trong thai kỳ.

 

          Bảng1: Các thuốc chống THA tương đối an toàn.

Thuốc	Nhóm	Liều khởi đầu	Liều tối đa	Tác dụng có hại
Labetalol	Chẹn thụ thể β	100-200 mg x 2 lần/ngày	400 mg x 3 lần/ngày	Nhịp tim chậm, co thắt phế quản,
Oxprenolol	Chẹn thụ thể β	40-80 mg x 2 lần /ngày	80-160 mg x 2 lần/ngày	Nhịp tim chậm, co thắt phế quản
Nifedipine (phóng thích chậm)	Ức chế kênh canxi	10 mg x 2 lần/ngày, 30 mg/ngày	20-40 mg x 2 lần/ngày, 120 mg /ngày	Đau đầu nặng, phù ngoại biên
Methyldopa	Tác động lên thần kinh trung ương	250 mg x 2 lần/ngày	500 mg x 4 lần/ngày	Ngầy ngật, đau đầu, khô miệng, sung huyết mũi, thiếu máu tán huyết, trầm cảm
Hydralazine	Thuốc giãn mạch	25 mg x 2 lần/ngày	50-200 mg /ngày	Đỏ bừng mặt, đau đầu, hội chứng giống lupus
Prazosin	Ức chế thụ thể α	0.5 mg x 2 lần/ngày	3 mg /ngày	Hạ HA tư thế

 

Các thuốc chống THA cần tránh sử dụng trong thai kỳ và trước thời điểm thụ thai.

Bảng2: Các thuốc chống THA cần tránh sử dụng trong thai kỳ.

Thuốc	Khuyến cáo	Tác dụng có hại
Ức chế men chuyển	Chống chỉ định	Dị tật trong 3 tháng đầu thai kỳ. Rối loạn chức năng thận bào thai, thiểu ối và giảm sản xương sọ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ.
Đối kháng angiotensin II	Chống chỉ định	Dị tật trong 3 tháng đầu thai kỳ. Rối loạn chức năng thận bào thai, thiểu ối 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ.
Lợi tiểu	Tránh dùng	Rối loạn điện giải ở thai nhi, giảm thể tích máu ở mẹ.
Chẹn thụ thể β (trừ labetalol và oxprenolol)	Tránh dùng	Chậm nhịp tim thai nhi. Sử dụng atenolol lâu dài làm thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
Ức chế kênh canxi (trừ nifedipine)	Tránh dùng	Hạ HA ở mẹ và tình trạng thiếu oxy ở thai nhi.

 

Bảng 3: Các thuốc chống THA trong thời kỳ cho con bú sữa mẹ.

Nhóm thuốc	Được xem an toàn	Tránh dùng – Có thể gây nguy hại, không có hay ít dữ liệu
Chẹn thụ thể β	Propranolol, metoprolol, labetalol	Tránh dùng atenolol, không có dữ liệu đối với các thuốc chẹn thụ thể  β khác.
Ức chế kênh canxi	Nifedipine	Ít dữ liệu với diltiazem và verapamil – các thuốc ức chế kênh canxi khác có thể an toàn
Ức chế men chuyển	Captopril, enalapril	Các thuốc ức chế men chuyển khác
Ức chế thụ thể angiotensin II	Không	Không có dữ liệu
Lợi tiểu thiazide	Không	Ít dữ liệu
Thuốc khác	Methyldopa, hydralazine	Ít dữ liệu đối với prazosin, xem xét các thuốc thay thế

 

VII. Theo dõi lâu dài.

          Tiền sản giật và THA thai kỳ làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch: THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và huyết khối tĩnh mạch. Tăng nhẹ nguy cơ suy thận mạn, rối loạn chức năng tuyến giáp sau tiền sản giật. Cần theo dõi HA mỗi năm và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác mỗi 5 năm. Ngoài ra còn phải theo dõi thường xuyên chức năng thận và tuyến giáp.

VIII. Kết luận.

          THA thai kỳ phải được theo dõi sát do gia tăng nguy cơ các biến chứng thai kỳ. THA khởi phát trong thai kỳ cần nghĩ đến tiền sản giật. Các thuốc chống THA có khuynh hướng được dành sử dụng cho các trường hợp THA nặng và dai dẳng. Nhiều loại thuốc chống THA bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Ở những phụ nữ có nguy cơ trung bình đến cao tái phát tiền sản giật, dự phòng bằng aspirin liều thấp và bổ sung canxi trong các thai kỳ tiếp theo có thể mang lại lợi ích. Theo dõi lâu dài nguy cơ tim mạch có một vai trò quan trọng đối với các phụ nữ có tiền sử rối loạn THA trong thai kỳ.

Tài liệu tham khảo

1. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn 2008, Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, nhà xuất bản y học, trang 235, 294
2. Khuyến cáo chẩn đoán điều trị, và dự phòng THA của tổ chức y tế thế giới/ Hiệp hội THA thế giới (WHO/ÍH) năn 1999 và 2003.
3. Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp của Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7), năm 2003.
4. ACOG Committee on Obstetric Practice. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin. 2002;33:1-9.

http://mail.ny.acog.org/website/SMIPodcast/DiagnosisMgt.pdf [cited 2012Mar 6]

5. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20:IX-XIV.

6. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49:242-6.

7. Australian Medicines Handbook. Adelaide: AMH; 2010.

8. Sarathi V, Lila AR, Bandgar TR, Menon PS, Shah NS. Pheochromocytoma and pregnancy: a rare but dangerous combination. Endocr Pract 2010;16:300-9.

9. Milne F, Redman C, Walker J, Baker P, Bradley J, Cooper C, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005;330:576-80.

10. Heard AR, Dekker GA, Chan A, Jacobs DJ, Vreeburg SA, Priest KR. Hypertension during pregnancy in South Australia, part 1: pregnancy outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:404-9.

11. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: evidence from randomized trials. Clin Obstet Gynecol 2005;48:478-88.

12. Norman M. Kaplan, “ Clinical Hypertension” seventh edition, page 323-344

13. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;19:CD003514.

14. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335:974.

15. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008;359:800-9.

16. Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, Qian C, Romundstad PR,  yu KF, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control and population based study. BMJ 2009;339:b4336.

BS. CKII. Châu Quốc Lượng