CÁC PHÒNG CÁC KHOA
Liên kết |
HỘI CHỨNG HÔ HẤP TRUNG ĐÔNG CORONA VIRUS13:15:00 11/06/2015
(Middle East Respiratory Syndrome of Corona virus – MERS-Cov) ĐẠI CƯƠNG MERS-Cov là một bệnh viêm đường hô hấp cấp do một chủng Corona virus mới gây ra. Cas bệnh đầu tiên được ghi nhận là một người đàn ông ở Saudi Arabia bị viêm phổi và tổn thương thận cấp tính vào tháng 6 năm 2012. Sau đó nhiều bệnh nhân khác cũng có các triệu chứng tương tự và cùng tiền sử ở hoặc đi qua Saudi Arabia. Tác nhân gây bệnh được labo của Trung tâm y tế Erasmus (Hà Lan) xác định là một chủng Coronavirus hoàn toàn mới. Từ 6-2012 đến 6-2015, MERS-Cov đã ảnh hưởng đến hơn 30 quốc gia và vùng lãnh thổ. Đến nay, có gần 1.200 ca mắc bệnh và hơn 440 bệnh nhân tử vong do MERS-Cov. Virus MERS-Cov được cho là có nguồn gốc từ dơi, lây truyền qua lạc đà và lây sang người. Hiện đã có bằng chứng về sự lây truyền hữu hiệu virus rừ người sang người và đe dọa gây ra đại dịch. VIRUS HỌC Cấu trúc Coronavirus có hình cầu, là một họ virus ARN một sợi dương. Kích thước bộ gen khoảng 26-32 kilobase, thuộc hàng lớn nhất trong số các ARN virus. Trên kính hiển vi điện tử chúng có một quầng sáng bao quanh giống như vương miện (các protein S tạo nên các gai trên bề mặt virus) vì vậy nó có tên gọi là Coronavirus. Ngoài protein S ra còn có proten E (Envelope); M (membran); và N (Nucleocapsid) Trước đây, Coronavirus thường gây bệnh cảm lạnh, viêm phế quản cấp ở người và một số bệnh ở động vật. Hiện nay, người ta phát hiện nhiều chủng Coronavirus mới, gây bệnh ở người hoặc truyền bệnh từ động vật sang người. Cornavirus được phân chia thành 4 chi: - Alphacorronavirus: có những chủng NL63, 229E gây cảm lạnh ở người, ngoài ra còn một số chủng gây bệnh ở dơi, lợn. - Betacoronavirus (Coronavirrus chuột): Có những chủng HKU1, OC43 gây cảm lạnh ở người, Virus SARS gây bệnh ở cầy hương, chuột truyền sang người và virus MERS-Cov gây bệnh ở dơi, truyền sang lạc đà và người. Ngoài ra còn nhiều chủng gây bệnh ở loài gặm nhấm và dơi. - Gammacoronavirus (Cororonavirus chim): có một số chủng gây bệnh ở chim, gia cầm, cá voi. - Deltacoronavirus: Gây bệnh ở một số loài chim hoang dã.
DỊCH TẾ HỌC Các quốc gia Trung Đông, bao gồm (Jordan, Kuwait , Lebanon, Oman, Qatar, Saudi Arabia, United Arab Emirates, và Yemen) là khu vực xuất hiện những ca bệnh tiên phát. Arab Saudi là nước có tới trên 85% số ca mắc. Các quốc gia có cas bệnh xâm nhập là Algeria, Áo, Trung Quốc, Ai Cập, Pháp, Đức, Hy Lạp, Iran, Ý, Hàn Quốc, Malaysia, Hà Lan, Philippines, Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ, Vương quốc Anh, và Hoa Kỳ. Trong đó Hàn Quốc, Saudi Arabia, Anh, Pháp, Ý, và Tunisia và Trung quốc là những nước có cas bệnh thứ phát do lây truyền từ người sang người. Phương thức lây truyền: Có giả thuyết cho rằng MERS-Cov được truyền từ dơi sang lạc đà sau đó lây truyền sang người gây những cas bệnh tiên phát. Lây truyền thứ phát từ người sang người qua các giọt nhỏ hoặc qua tiếp xúc trực tiếp. Hiện nay, các tác giả đều cho rằng dơi là ổ chứa MERS-Cov trong tự nhiên. Người ta đã phát hiện ARN của coronavirrus có chất liệu di truyền gần gũi với MERS-Cov trong phân dơi ở cả châu Á, Âu, Phi và Trung Đông. Việc tiếp xúc trực tiếp giữa người với dơi ít xảy ra và đến nay vẫn chưa phát hiện được trường hợp nào truyền bệnh trực tiếp từ dơi sang người. Từ lạc đà: Xét nghiệm huyết thanh cho thấy 74% trong số 203 con lạc đà ở Saudi Arabia có kháng thể dương tính với MERS-Cov. Trong dịch mũi họng của lạc đà bị chảy nước mũi đã tìm thấy ARN của MERS-Cov và rất nhiều bằng chứng dịch tễ mạnh mẽ về việc lây truyền MERS-Cov từ lạc đà sang người thông qua tiếp xúc gần. Từ người sang người: Các chùm cas bệnh gia đình, lây truyền trong cơ sở y tế và quá trình lan rộng dịch từ một cas bệnh xâm nhập tại Hàn Quốc là những bằng chứng khẳng định sự lây truyền từ người sang người của MERS-Cov thông qua các giọt nhỏ dịch tiết đường hô hấp và tiếp xúc. Người ta nhận thấy các ca bệnh thứ phát có xu hương nhẹ hơn ca bệnh tiên phát, nhiều trường hợp có virus không triệu chứng. Virus hiện diện ở cả dịch mũi họng và dịch tiết đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản hay dịch rửa phế quản phế nang) của bệnh nhân trong vòng hai tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Kết quả xét nghiệm PCR cũng đã phát hiện virus ở dịch tiết hô hấp một số nhân viên y tế không có triệu chứng và virus có thể còn dương tính tới tuần thứ 6. Điều này cảnh báo nguy cơ những người không triệu chứng vẫn có thể là nguồn phát tán bệnh.
SINH LÝ BỆNH Khi xâm nhập vào cơ thể người, các protein S của MERS-Cov gắn với thụ thể DPP4 (CD 26) trên bề mặt tế bào biểu mô phế quản, giúp virus xâm nhập vào cơ thể vật chủ. Virus tấn công các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân, kích thích lympho bào giải phóng các cytokin (IL 12, TL 8, IFN-γ) và chemokine (IP-10 / CXCL-10, MCP-1 / CCL-2, MIP-1α / CCL-3, RANTES / CCL-5) kích hoạt tiến trình viêm, gây tổn thương các phủ tạng. Vì thụ thể DPP4 có mặt khắp các tế bào phế nang, thận, ruột, gan và cả tương bào nên ngoài đường hô hấp, MERS-Cov còn gây tổn thương nhiều tạng khác, đặc biệt là thận. Cùng với sự gia tăng các cytokine kể trên, chemotactic protein-1 (MCP-1) và interferon-gamma-cảm ứng protein-10 (IP-10) ở các bệnh nhân MERS-Cov cũng gia tăng theo. Chính sự gia tăng trên đã làm ức chế sự tăng sinh của các tế bào dòng tủy, do vậy dẫn đến tình trạng giảm bạch cầu ở những bệnh nhân này. TRIỆU CHỨNG Triệu chứng lâm sàng Thời gian ủ bệnh: Từ 2-14 ngày, trung bình là 5,2 ngày. Triệu chứng cơ năng: Thường bệnh nhân khởi phát với các triệu chứng sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, đau nhức cơ thể. Các triệu chứng thường gặp của MERS-Cov thống kê trên 47 bệnh nhân ở Arab Saudi như sau: - Sốt (> 38 ° C) 46/47 bệnh nhân (98%) - Ớn lạnh hoặc rét run-41/47 bệnh nhân (87%) - Ho-39/47 bệnh nhân (83%) - Khó thở-34/47 bệnh nhân (72%) - Ho ra máu-8/47 bệnh nhân (17 %) - Đau họng-10/47 bệnh nhân (21%) - Đau cơ-15/47 bệnh nhân (32%) - Tiêu chảy-12/47 bệnh nhân (26%) - Nôn-10/47 bệnh nhân (21%) - Đau bụng-8/47 bệnh nhân (17%) Khám thực thể: Có thể thấy: sốt, chảy nước mũi trong. Nghe phổi có thể thấy rales nổ hoặc rales rít. Nhịp tim có thể tăng nhanh khi sốt cao. Thường các bệnh nhân MERS-CoV diễn biến có viêm phổi nặng đều tiến triển thành ARDS. Một số bệnh nhân khác có thể tổn thương thận cấp. Những bệnh nhân ARDS nặng, thở máy không hiệu quả phải sử dụng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO). Các biểu hiện lâm sàng khác: chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, viêm màng ngoài tim, và đông máu rải rác nội mạch, sốc và tổn thương thận cấp. Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy: Thống kê 47 trường hợp nhiễm MERS-CoV tại Saudi Arabia, các biểu hiện cận lâm sàng thường gặp: - Giảm số lượng bạch cầu máu ngoại vi 7/47 (14 %). - Giảm tỷ lệ lympho bào 16/47 (34 %), tăng tỷ lệ lympho bào 5/47 (11%). - Giảm tiểu cầu 17/47 (36 %). - Tăng AST 7/47 (14 %), tăng ALT 5/47 (11 %). - Tăng LDH máu 23/47 (49 %). - Tổn thương phổi trên X quang 47/47 bệnh nhân (100 %. Hình ảnh Xquang khá đa dạng: phế huyết quản tăng đậm, thâm nhiễm dạng kính mờ rải rác, có thể tiến triển thành lan rộng thành thâm nhiễm cả thùy phổi hoặc nhiều thùy phổi, thâm nhiễm kẽ, có những nốt mờ hoặc đám mờ dạng lưới, tràn dịch màng phổi. - CT phổi thường thấy tổn thương dạng kính mờ vùng ngoại vi và vùng đáy, ít khi có tổn thương đông đặc. Các xét nghiệm để chẩn đoán: Xét nghiệm rRT-PCR: Bệnh phẩm thông thường là các dịch tiết đường hô hấp. Trong đó dịch tiết đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản, dịch rửa phế quản phế nang) thường cho kết quả nhạy hơn dịch mũi họng. Với bệnh phẩm dịch mũi họng nên ngoáy cả họng và lỗ mũi sau hoặc hút 2-4 ml dịch hút lỗ mũi sau. rRT-PCR cũng có thể xác định virus trong nước tiểu bệnh nhân. Xét nghiệm cho kết quả nhanh (sau 4h) chỉ thực hiện được ở những labo có điều kiện. Do khả năng dương tính không cao đối với bệnh phẩm đường hô hấp trên và nước tiểu nên WHO khuyến cáo nên ưu tiên xét nghiệm dịch tiết đường hô hấp dưới hoặc xét nghiệm nhiều mẫu bệnh phẩm. Bệnh phẩm hô hấp cần được kiểm tra mỗi 2-4 ngày cho đến khi có kết quả âm tính hai lần liên tiếp. Những trường hợp khó khẳng định rõ ràng, có thể dùng kỹ thuật giải trình tự gen để xác định virus. Xét nghiệm huyết thanh học: Mẫu huyết thanh được lấy trong giai đoạn cấp và giai đoạn đang đang hồi phục (14-21 ngày sau đó) có thể cho thấy sự gia tăng hiệu giá kháng thể và chỉ có giá trị hồi cứu. Các kỹ thuật thường được áp dụng là miễn dịch huỳnh quang và microarray protein.
CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán nghi ngờ: Khi bệnh nhân có các yếu tố sau. - Sốt, ho, khó thở, viêm phổi hoặc ARDS cộng với: - Tiền sử lưu trú hoặc đi qua vùng có dịch MERS-Cov lưu hành trong vòng 14 ngày trước đó hoặc. - Tiếp xúc gần với một trường hợp nghi ngờ hoặc đã được khẳng định mắc MERS-Cov trong vòng 14 ngày trước đó. Theo CDC, một tiếp xúc gần được định nghĩa: Ở gần trong vòng 2 mét hoặc ở trong cùng phòng hoặc khu vực có bệnh nhân trong một thời gian dài mà không có đầy đủ trang bị phòng hộ cá nhân (áo choàng, găng tay, mặt nạ, kính bảo vệ mắt) hoặc có tiếp xúc trực tiếp với chất tiết nhiễm trùng (dịch tiết đường hô hấp, nước tiểu) trong khi không có trang bị phòng hộ cá nhân (áo choàng, găng tay, mặt nạ, kính bảo vệ mắt). Chẩn đoán khẳng định: Khi bệnh nhân có kết quả rRT-PCR hoặc giải trình tự gen khẳng định virus MERS-Cov dương tính.
ĐIỀU TRỊ Điều trị đặc hiệu. Hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho MERS-Cov. - Ribavirin và IFN-alpha-2a được chứng minh có tác dụng chống Coronavirus trên invitro. Một số nghiên cứu cho thấy: Sử dụng ribavirin và IFN-alpha-2a giúp cải thiện tỷ lệ tử vong trong vòng 14 (70% ở nhóm can thiệp so với 29 % ở nhóm chứng). Nhưng tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày lại không khác biệt có ý nghĩa. - Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, ribavirin kết hợp với IFN-alpha-2a, IFN-alpha-2b, hoặc IFN-beta-1a không thấy giúp cải thiện tiên lượng tử vong. Điều trị không đặc hiệu. Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm: - Đảm bảo nước, điện giải. - Hạ sốt, giảm đau. - Kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn. - Xử trí suy hô hấp: + Cho nằm đầu cao 30-45 độ + Liệu pháp oxy: Nếu SpO2 thở khí trời dưới 92%. Khởi đầu thở oxy qua sond mũi 1-5l/ph, nếu không đạt hiệu quả SpO2 thì cho thở mask đơn giản, tiếp tục không đạt hiệu quả thì chuyển sang thở mask có túi dự trữ oxy. Thở CPAP hoặc BiPAP nếu liệu pháp oxy thất bại, bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo, phối hợp tốt. Thở máy xâm nhập nếu bệnh nhân không đáp ứng với thở máy không xâm nhập. Nếu có ARDS cần thở máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi. Các bệnh nhân không đáp ứng với thở máy có thể sử dụng ECMO. - Suy thận: cân bằng nước, điện giải; sử dụng lợi tiểu hoặc lọc máu nếu cần. - Gammaglobulin: ở các trường hợp nặng, truyển 1 lần, liều 200-400mg/kg. Các điều trị khác. - Glucocorticoid chưa chứng minh được ích lợi cho MERS-Cov kể cả trường hợp ARDS. - Các phương pháp khác: truyền plasma của người khỏi bệnh, truyền kháng thể đơn dòng, thuốc ức chế protease của virus, thuốc ức chế xâm nhập và giải phóng virus qua protein S (đang thử nghiệm).
DỰ PHÒNG Dự phòng lây truyền trong bệnh viện. Bệnh nhân MERS-Cov đều phải được cách ly. Phải hết sức chú ý khu vực phân loại bệnh nhân và các buồng cách ly cas bệnh nghi ngờ. Có thể dẫn tới sự lây truyền giữa người bị bệnh và người không bị bệnh khi đến sàng lọc. Các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua giọt nhỏ: - Cách ly bệnh nhân trong những phòng riêng hoặc đảm bảo khoảng cách cách ly tối thiểu là 3m. Bệnh nhân nên được đeo khẩu trang y tế để tránh phát tán giọt nhỏ nếu ở trong phòng chung hoặc ra ngoài phòng cách ly. - Tốt nhất phòng cách ly có thông khí một chiều có màng lọc đầu ra, không nên dùng phòng có thông khí tái tuần hoàn. Hạn chế xáo động không khí gây phát tán xa các giọt nhỏ. - Đảm bảo các trang thiết bị phòng hộ cho người tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ. - Dùng khẩu trang N95, kính bảo hộ, face shield che mặt, găng tay, áo choàng. - Rửa tay bằng xà phòng, các dung dịch sát trùng trước và sau khi tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân, sau khi tháo bỏ các trang bị phòng hộ. - Thận trọng với các thủ thuật gây tạo giọt khí dung: Nội soi phế quản, hút đờm, vỗ rung, gây ho, đặt nội khí quản, rút ống nội khí quản, mở khí quản... Khi làm thủ thuật những người không có đủ trang bị phòng hộ không được vào phòng. - Khử khuẩn bề mặt và quản lý tốt, khử khuẩn rác thải lây nhiễm, chất thải của bệnh nhân. Dự phòng lây truyền trong cộng đồng. Không tiếp xúc với lạc đà, rửa tay sau tiếp xúc, không uống sữa lạc đà sống, không ăn thịt chưa được nấu chín kỹ và không ăn thực phẩm có thể bị ô nhiễm dịch tiết, nước tiểu lạc đà. Người chăm sóc, xử lý lạc đà ốm chết cần được trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ. Hạn chế đi du lịch đến những vùng đang có dịch. Người đã đến những vùng có dịch hoặc người có tiếp xúc gần với người nghi nhiễm hoặc đã được khẳng định MERS-Cov cần tự cách ly, theo dõi sát thân nhiệt trong vòng 14 ngày. Phải đến bệnh viện khám ngay khi có sốt hoặc có các triệu chứng về hô hấp.
Tài liệu tham khảo. 1. Assiri A at al: “Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study” , Lancet Infect Dis. 2013;13(9):752
BSCKII Châu Quôc Lượng |
