CÁC PHÒNG CÁC KHOA
Liên kết |
CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA (Transient Ischemic Attack – TIA)15:04:00 24/09/2015
I. Định nghĩa. Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) là đợt cấp rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu não (TMN) cục bộ tạm thời, không kết hợp với nhồi máu não (NMN) lâu dài, lâm sàng không quá một giờ, đôi khi có thể kéo dài hơn. II. Các định nghĩa khác. - Theo cổ điển TIA bao gồm các triệu chứng thần kinh cục bộ kéo dài trong 24 giờ. Hiện nay chẩn đoán hình ảnh đã xác định nhiều trường hợp đột quỵ (ĐQ) nhẹ có triệu chứng thoáng qua trong 24 giờ đầu mà không phải là TIA. - Năm 2002 một định nghĩa TIA dựa trên cơ sở thời gian tùy ý sang cơ sở mô học như sau: TIA là cơn ngắn rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu khu trú ở não hay võng mạc mắt với các triệu chứng lâm sàng kéo dài ít hơn một giờ và không có bằng chứng NMN cấp. - Năm 2009 AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội Đột quỵ Hoa Kỳ định nghĩa: TIA là cơn rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ (TMCB) ở não, tủy sống hay võng mạc mắt, không có NMN cấp, thời gian tham khảo trước một giờ không giúp ích vì không phân biệt được ranh giới có hay không NMN ở mô. Nguy cơ tổn thương mô lâu dài (NMN) ngay cả khi triệu chứng TIA ít hơn một giờ. Điểm mới của định nghĩa là: - Dựa trên tổn thương mô khi chẩn đoán xác định hay loại trừ bằng hình ảnh. - Khuyến khích sử dụng cận lâm sàng trong chẩn đoán thần kinh, xác định tổn thương và nguyên nhân. - Có TMN hay không được phản ảnh chính xác hơn. Định nghĩa này vẫn gặp phải các quan điểm trái ngược: - Hiện nay chẩn đoán hình ảnh thần kinh vẫn còn hạn chế. Dù hình ảnh học giữ vai trò chính cả xác định nguyên nhân và phân loại hội chứng mạch máu não cấp. - Sẽ thay đổi vừa phải tỷ lệ mới mắc và hiện mắc của ĐQ và TIA. Nhưng sự thay đổi này chỉ được chấp nhận khi được chẩn đoán chính xác. - Bác sỹ lâm sàng có thể lẩn lộn, xác định TIA hay ĐQ nếu không có chẩn đoán hình ảnh. - NMN triệu chứng thoáng qua (Cerebral Infarction with Transient Symptoms – CITS) được mô tả triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp NMN. Nhưng thiếu bằng chứng về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS. - Không thể xác định một điểm cắt riêng biệt về thời gian để phân biệt có hay không triệu chứng TMN mà cuối cùng sẽ là một tổn thương não.Thời điểm 1 giờ, giống như 24 giờ không thể phân biệt chính xác có hay không NMN cấp. III. Một số thuật ngữ. - Hội chứng thần kinh mạch máu cấp (Acute neurovascular syndrome): được sử dụng trong trường hợp đánh giá chẩn đoán khi chưa được thực hiện hoặc đến khi chẩn đoán hoàn thành. - NMN với triệu chứng thoáng qua (CITS): dùng để phân biệt với triệu chứng thoáng qua không có nhồi máu não. CITS thường có thể tích NMN nhỏ hơn ĐQ thiếu máu (ĐQTM) theo định nghĩa kinh điển dấu hiệu thần kinh tồn tại > 24 giờ, nhưng chưa có sự thống nhất khác biệt kích thước giữa CITS với ĐQTM. Người CITS có nguy cơ ĐQTM tái phát cao hơn người có triệu chứng thoáng qua không có nhồi máu.
IV. Dịch tễ học. Theo JAMA 2002 mỗi năm có từ 200.000 – 500.000 trường hợp TIA tại Hoa Kỳ, số hiện mắc chiếm 2,3% (5 triệu), khoảng 1/15 người > 65 tuổi có tiền sử TIA. Tại Anh Quốc mỗi năm có 150.000 trường hợp TIA được chẩn đoán. Người da đen mới mắc bệnh chiếm 98 trường hợp/100.000 dân, cao hơn người da trắng 81 trường hợp/100.000 dân, nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới và gia tăng theo tuổi. V. Cơ chế bệnh sinh. TIA xảy ra khi lưu lượng máu đến vùng phân bố của mạch máu giảm hay ngưng do dòng chảy yếu khi đi qua mạch máu bị tắc một phần, thuyên tắc huyết khối cấp hay hẹp động mạch (ĐM) xuyên thấu nhỏ. Cơ cơ TIA chế bao gồm: - Do dòng chảy yếu ở ĐM lớn. - Do thuyên tắc, có thể từ ĐM tới ĐM, từ tim hay không rõ nguồn gốc. - Do ĐM nhỏ xuyên thấu hay lỗ khuyết. TIA do dòng chảy yếu ở ĐM lớn: cơn xảy ra ngắn vài phút đến vài giờ, tái phát và cơn giống nhau. Thường phối hợp với hẹp do xơ vữa ở phần xuất phát ĐM cảnh trong hay đoạn trong sọ (siphon), khi dòng chảy bàng hệ từ vòng Willis đến ĐM não giữa và não trước cùng bên bị tổn thương. Một nguyên nhân khác là hẹp do xơ vữa thân ĐM não giữa hay phần tiếp giáp ĐM sống và thân nền. Bất cứ tắc mạch trong hay ngoài sọ đều có thể gây TIA do dòng chảy yếu nếu tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cũng bị tổn thương. TIA do thuyên tắc: cơn thường kéo dài nhiều giờ và đơn độc, 86% trường hợp có thời gian > 1 giờ, nhiều khả năng do thuyên tắc. Thuyên tắc có thể do bệnh lý ĐM ngoài sọ hoặc từ tim. Triệu chứng kéo dài > 24 giờ có thể là NMN, đôi khi < 24 giờ, thường thì chỉ trong 1 giờ cũng có thể gây NMN. Nếu nghĩ do thuyên tắc cần xác định nguồn gốc thuyên tắc trước khi tiến hành điều trị phòng ngừa ĐQ. TIA do ĐM nhỏ xuyên thấu hay lỗ khuyết: hẹp nhánh xuyên của thân ĐM não giữa, ĐM thân nền, ĐM sống hay vòng Willis gây TIA. Tắc các mạch máu nhỏ trong não thường do thoái hóa mỡ hyalin trong tăng huyết áp (THA), có thể xơ vữa ĐM gốc. TIA do ĐM nhỏ đôi khi tái phát tương tự. VI. Yếu tố nguy cơ ĐQ sau TIA. Được đề cập từ năm 1970, có nhiều cách phân loại nguy cơ cao dựa theo: - Vùng chi phối mạch máu. - Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán hình ảnh. - Đặc điểm lâm sàng. Năm 2000 Johnston đề xuất thang điểm California dựa vào 5 yếu tố lâm sàng mỗi yếu tố 1 điểm như sau:
Tỷ lệ ĐQ tái phát tăng dao động từ 0% (0 điểm) đến 34% (5 điểm). Năm 2005 Rothwell đề xuất thang điểm ABCD tiên lượng nguy cơ ĐQ tái phát sau 7 ngày như sau:
Năm 2007 Johnston đề xuất thang điểm ABCD2 dựa trên cơ sở thang điểm California và ABCD, tiên lượng nguy cơ ĐQ tái phát sớm trong 2 ngày:
- Từ 6 – 7 điểm nguy cơ cao (8%). - Từ 4 – 5 điểm nguy cơ trung bình(4%). - Từ 0 – 3 điểm nguy cơ thấp(1%). Thang điểm này độ tin cậy cao hơn 2 thang điểm trước và được hướng dẩn xử trí TIA tại Mỹ, Anh, Canada, Châu Âu và Úc, xác định nguy cơ cao khi > 4 điểm với độ nhạy cao (92%). Hình ảnh NMN trên cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging – DWI) hay tổn thương cấp, mạn tính trên CT – Scanner sau TIA cũng là những yếu tố tiên lượng ĐQ quan trọng. Nguy cơ ĐQ sau 90 ngày < 1% nếu chẩn đoán hình ảnh âm tính và 14% khi có hình ảnh NMN. Sự phối hợp giữa chẩn đoán hình ảnh trên DWI, chụp mạch máu không xâm lấn và thang điểm ABCD2 có thể cải thiện tiên lượng ĐQ sau TIA trong 2 – 7 ngày. VII. Tiên lượng TIA. TIA là một cấp cứu thần kinh, nguy cơ tái phát ĐQ rất cao, đánh giá và phân loại khẩn cấp rất ích lợi trong điều trị phòng ngừa hay tái thông các ĐM lớn như ĐM cảnh. TIA do các nhánh ĐM cảnh xảy ra trước từ 50 – 75% ĐQTM do bệnh lý ĐM cảnh ngoài sọ và TIA do ĐM sống nền gây ĐQ tái phát và tử vong tương đương hay cao hơn TIA do ĐM cảnh. Có khoảng 15 – 20% người ĐQ trước đó có TIA. Nguy cơ cao ĐQ tái phát sau 1 – 12 tuần cao hơn ở bệnh nhân có xơ vữa ĐM so với TIA do thuyên tắc từ tim, ĐM nhỏ, không xác định nguyên nhân hay nguyên nhân khác. Nguy cơ ĐQ tiếp theo sau TIA từ 4% ngày thứ 2 lên 8% ở ngày thứ 30 và 9% sau ngày thứ 90. Tần suất ĐQ tăng cao nhất sau khi xảy ra TIA tiếp theo là ngày thứ 7, giảm dần trong 2 năm và sau đó lại tăng dẩn. VIII. Tiếp cận bệnh nhân TIA. Nếu nghi ngờ TIA cần khám đánh giá khẩn cấp vì nguy cơ ĐQ rất cao, can thiệp nhanh chóng sau TIA có thể ngăn ngừa được ĐQ. Khám đánh giá ban đầu: - Chẩn đoán hình ảnh của não bộ. - Điện tim (Electrocardiogram – ECG). - Các xét nghiệm thường quy: + Glucose máu. + Ion đồ. + Công thức máu. - Các cận lâm sàng khác: + X quang phổi, urê máu (BUN), creatinine, thời gian prothrombin (PT), INR, thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) được đánh giá đầu tiên để xác định nguyên nhân và cung cấp thông tin điều trị. + CRP (C-reactive protein), tốc độ máu lắng, cấy máu, siêu âm tim. + Sau giai đoạn cấp, đánh giá các yếu tố nguy cơ như: siêu âm tim, theo dõi nhịp tim, glucose máu lúc đói, cholesterol toàn phần, low – density lipoprotein (LDL), high – density lipoprotein (HDL) và triglycerid. hsCRP (High sensitivity CRP). Khi có mảng xơ vữa cung động mạch chủ, van tim, tiểu nhỉ trái hay tồn tại lỗ bầu dục (PFO) sẽ thay đổi điều trị phòng ngừa thứ phát, xem xét siêu âm qua thực quản. Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh lý thần kinh thường gặp như: - Ngất. - Cơn động kinh. - Đau đầu vận mạch có tiền triệu. Các bệnh lý ít gặp như: - Chèn ép các dây thần kinh ngoại biên, rể thần kinh gây dị cảm, tê bì thoáng qua. - Chóng mặt ngoại biên hoặc rối loạn biến dưỡng. - Hạ glucose máu. - Rối loạn hành vi, vận động do suy gan, suy thận. IX. Điều trị. Đánh giá, phân loại, điều trị khẩn cấp nội trú hay ngoại trú là rất cần thiết. Điều trị nội trú với ưu điểm là có thể sử dụng tiêu sợi huyết sớm và các bệnh lý nội khoa khác nếu triệu chứng tái phát, tiến hành đánh giá và phòng ngừa thứ phát. AHA/ASA năm 2009 hướng dẫn điều trị nội trú cho những bệnh nhân có TIA khởi phát trong 72 giờ có một trong các tiêu chuẩn sau: - Điểm ABCD2 > 3. - Điểm ABCD2 từ 0 – 2 và không chắc chắn hoàn thành chẩn đoán trong 2 ngày ở ngoại trú. - Điểm ABCD2 từ 0 – 2 và có bằng chứng khác có thể gây thiếu máu cục bộ. ASA khuyến cáo điều trị nội trú cho bệnh nhân có TIA đầu tiên xảy ra trong 24 – 48 giờ: + Thời gian triệu chứng > 1 giờ. + Hẹp ĐM cảnh có triệu chứng > 50%. + Biết rõ nguồn thuyên tắc từ tim như rung nhĩ, tăng đông và nguy cơ cao ĐQ sớm sau TIA. Khi điều trị ngoại trú cần thực hiện nhanh chóng các chẩn đoán cận lâm sàng: - CT – Scanner hay cộng hưởng từ MRI não. - Chụp mạch máu CTA, cộng hưởng từ mạch máu MRA và siêu âm. - ECG. TIA xảy ra trong 2 tuần phải được thăm khám trong 24 – 48 giờ, xác định nguyên nhân thiếu máu và điều trị phòng ngừa. Hướng dẫn nhập viện cấp cứu nếu triệu chứng tiếp tục tái diễn. - CT – Scanner hay MRI não tất cả bệnh nhân nghi ngờ TIA hay ĐQ nhẹ, nhất là TIA ở bán cầu. AHA/ASA năm 2009 khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh trong 24 giờ khi triệu chứng khởi phát, khuyến cáo thực hiện MRI và cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging – DWI), CT – Scanner não nếu MRI không thực hiện được. NMN có thể chẩn đoán sớm hơn trên MRI so với CT – Scanner , DWI và ADC (Apparent Diffusion Coefficient) phân biệt được mô tổn thương rất sớm sau khởi phát triệu chứng, xác định không những chỉ có TMN xảy ra mà còn cả yếu tố NMN. Chúng có thể giúp chẩn đoán ĐQ trong 1 giờ đầu . - Khảo sát mạch máu não: Rất quan trọng trong đánh giá ban đầu TIA và ĐQ có tổn thương tắc mạch máu lớn cung cấp máu cho vùng bị ảnh hưởng hay không. Các chẩn đoán không xâm lấn được chọn lựa bao gồm MRA, CTA, siêu âm ĐM cảnh (CDUS) và siêu âm xuyên sọ (TCD). AHA/ASA năm 2009 hướng dẫn thực hiện thường quy chẩn đoán không xâm lấn các mạch máu vùng đầu cổ khi nghi ngờ TIA, thay đổi điều trị nếu phát hiện hẹp hay tắc mạch máu nội sọ, nhất là nhóm có nguy cơ cao hẹp ĐM nội sọ: người da đen, châu Á, châu Mỹ la tinh. Dù có đủ độ tin cậy để loại trừ hẹp ĐM nội sọ nhưng AHA/ASA năm 2009 khuyến cáo chẩn đoán sự hiện diện và mức độ hẹp cần phải chụp ĐM não xâm lấn. DSA được chỉ định khi phát hiện bất thường trong chẩn đoán không xâm lấn. - Chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong hệ thống tuần hoàn trước: MRI và MRA hay CT – Scanner và CTA có thể xác định vị trí hẹp khi TIA hay ĐQ nhẹ do dòng chảy yếu hay thuyên tắc từ ĐM tới ĐM. DWI và PWI có thể mô tả vùng TMN hay NMN khu trú. Siêu âm Duplex và Doppler xuyên sọ có thể đánh giá dòng chảy yếu nơi chia hai ĐM cảnh chung, trong đoạn siphon ĐM cảnh trong, ĐM, thân ĐM não giữa, não trước và não sau, test dương tính xác định vị trí bệnh lý ĐM, tuy nhiên test âm tính không loại trừ. Chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong hệ thống tuần hoàn sau: - Có triệu chứng tuần hoàn sau: thực hiện MRA hay CTA vùng cổ. Bệnh lý ĐM sống ngoài sọ ít gây ĐQ, nhưng bóc tách và xơ vữa ĐM sống có thể bỏ sót nếu không có chẩn đoán hình ảnh, tốt nhất MRA có gadolinium hay CTA. Siêu âm Duplex phần gốc ĐM sống hay Doppler xuyên sọ phần ngọn ĐM sống và ĐM nền có thể cho thấy bệnh lý hệ tuần hoàn sau, tuy nhiên chẩn đoán chỉ được xác định bằng MRA có chất tương phản và CTA. Rất ít khi cần chụp ĐM não quy ước chẩn đoán bệnh lý tuần hoàn sau trong điều trị. Mạch máu lớn nội sọ: Hẹp do xơ vữa các ĐM lớn nội sọ như ĐM cảnh, ĐM não giữa, ĐM sống và ĐM thân nền là nguyên nhân quan trọng ĐQTM. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ĐM lớn nội sọ là chụp ĐM não quy ước. TCD, MRA và CTA có thể sử dụng, tuy nhiên không đủ độ tin cậy chẩn đoán chính xác hẹp ĐM nội sọ. Mặc dù còn những hạn chế, các chẩn đoán không xâm lấn TCD, MRA và CTA được đề nghị trong đánh giá đầu tiên ĐM nội sọ ở những bệnh nhân có tỷ lệ hiện mắc cao hơn: - Người da đen, châu Á và Tây ban nha, Bồ đào nha. - Người < 50 tuổi không có nguồn từ tim hay ngoài sọ. - Người có TIA tái phát tương tự. - Người có bệnh lý tuần hoàn sau và không có nguồn từ tim. - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trước phẫu thuật. Hầu hết các trường hợp chẩn đoán hình ảnh tim, ĐM ngoài sọ được thực hiện trước khi đánh giá ĐM lớn nội sọ. Mạch máu nhỏ: chẩn đoán hình ảnh không không nhìn thấy trực tiếp mạch máu nhỏ, nhưng khảo sát ĐM cảnh ngoài sọ được khuyến cáo cho bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết hay nghi ngờ TIA do ĐM nhỏ của tuần hoàn trước. Thực hiện các chẩn đoán không xâm lấn mạch máu trong các trường hợp sau: - Không có các yếu tố nguy cơ mạch máu. - Lâm sàng hội chứng lỗ khuyết không điển hình. - Bằng chứng hình ảnh lỗ khuyết trong khu vực không điển hình. - Hội chứng lỗ khuyết điển hình nhưng chẩn đoán hình ảnh không có nhồi máu lỗ khuyết. Đánh giá tim mạch: TIA do thuyên tắc hay ĐQ nhẹ đo ECG ngay sau khi triệu chứng khởi phát. Siêu âm tim: chỉ định khi dự kiến dùng kháng đông hay nghi ngờ viêm nội tâm mạc. Siêu âm qua lồng ngực (TTE) không xâm lấn nhưng có thể hạn chế bệnh nhân thể trạng lớn cửa sổ không đủ. TTE tốt hơn siêu âm qua thực quản(TEE) phát hiện huyết khối ở đỉnh tâm thất trái, vôi hoá van hai lá ở người lớn tuổi và đánh giá chức năng thất trái (EF). TEE được chọn lựa đánh giá xơ vữa động mạch chủ, phát hiện bất thường vách liên nhĩ và nhĩ trái. AHA/ASA năm 2009 khuyến cáo siêu âm tim, TTE cho bệnh nhân có TIA hay ĐQTM không xác định nguyên nhân bằng các chẩn đoán cận lâm sàng khác. TEE xác định còn lỗ bấu dục (PFO), xơ vữa cung ĐM chủ, bệnh van tim. Mặc dù TTE không nhạy bằng TEE trong hầu hết các rối loạn liên quan nguồn thuyên tắc từ tim, TTE được khuyến cáo đầu tiên vì không xâm lấn, tiến hành TEE nếu TTE âm tính. Monitoring tim: cần thiết trong chẩn đoán loại trừ rung nhĩ, Holter ECG khi có tiền sử trống ngực, cơn rung nhĩ kịch phát. Xét nghiệm huyết học: Bệnh nhân nội trú nghi ngờ TIA cần xét nghiệm công thức máu, PT, PTT, ion đồ, creatinine, glucose, lipid máu, tốc độ máu lắng (ESR). Khả năng TMN do nguyên nhân huyết học tăng lên khi có: - Đột quỵ hay TIA vô căn. - Tuổi ≤ 45. - Tiền sử rối loạn đông máu. - Tắc nhiều động tĩnh mạch. - Ung thư. - Tiền sử gia đình bị huyết khối.
- TIA và ĐQ nhẹ nguy cơ cao tái phát sớm, nguy cơ ĐQ vào ngày thứ 2 – 4 đến 10%. Thang điểm ABCD2 có thể xác định nguy cơ cao trong thời gian này. - Khi nghi ngờ TIA và ĐQ nhẹ cần chẩn đoán hình ảnh não, mạch máu trong và ngoài sọ, đánh giá tim mạch. - Các xét nghiệm giúp loại trừ nguyên nhân thần kinh do biến dưỡng, huyết học. Tiếp cận điều trị TIA và ĐQTM nhẹ ưu tiên xác định cơ chế sinh lý bệnh và điều trị phòng ngừa. Ngoài điều trị đặc hiệu, can thiệp khẩn cấp có thể giảm nguy cơ tái phát ĐQ so với trì hoãn. Đánh giá và can thiệp sớm bệnh lý ĐM cảnh có triệu chứng rất quan trọng với phòng ngừa ĐQ. Nghiên cứu NASCET và ECST can thiệp sớm cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh trong 2 tuần lễ đầu sau khởi phát ĐQ nhẹ hay TIA cải thiện dự hậu đáng kể so với can thiệp muộn. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị không trì hoãn, tốt nhất là trong ngày đầu sau biến cố TMN cho những bệnh nhân có TIA hay ĐQ nhẹ. Điều trị các yếu tố nguy cơ: - Thay đổi lối sống. - Kiểm soát HA. - Statin và chống kết tập tiểu cầu. Chống kết tập tiểu cầu: - TIA hay ĐQ nhẹ do xơ vữa ĐM, nhồi máu lỗ khuyết hay không rỏ nguyên nhân khuyến cáo điều trị chống kết tập tiểu cầu. + Khởi đầu Apirin 325 mg/ngày, duy trì 50 – 325 mg/ngày. + Apirin phối hợp với Dipyridamole phóng thích kéo dài và Clopidogrel đơn trị liệu được lựa chọn điều trị đầu tiên, không thấy có sự khác biệt về lợi ích. + Apirin phối hợp với Dipyridamole phóng thích kéo dài được khuyến cáo hơn Aspirin đơn thuần. + Nếu không dung nạp Aspirin hay đã sử dụng Aspirin trước đó có thể chọn Clopidogrel hoặc Apirin phối hợp với Dipyridamole. + Clopidogrel có thể có lợi hơn Aspirin đơn thuần dựa trên nghiên cứu so sánh trực tiếp. + Nếu dị ứng Aspirin sử dụng Clopidogrel là hợp lý, nhưng Aspirin phối hợp Clopidogrel sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu. + Kết hợp Aspirin và Clopidogrel không khuyến cáo thường quy cho ĐQTM hay TIA ngoại trừ có chỉ định đặc biệt: stent động mạch vành, hội chứng vành cấp. Kháng đông: - Rung nhĩ có ĐQ thiếu máu hay TIA khuyến cáo sử dụng kháng đông uống. Warfarin được lựa chọn, duy trì INR từ 2 – 3. - Có thể sử dụng Aspirin cho bệnh nhân rung nhĩ và ĐQ do thuyên tắc từ tim nếu có chống chỉ định dùng kháng đông. Phẩu thuật: Cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh khi mức độ hẹp ĐM cảnh từ 50 – 99%, có triển vọng sống ít nhất > 5 năm sau điều trị phẫu thuật. Aspirin liều 81 – 325 mg/ngày sử dụng khởi đầu trước phẫu thuật.
BS. CKII. Châu Quốc Lượng |
.jpg)
