CÁC PHÒNG CÁC KHOA
Liên kết |
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG INSULIN15:22:00 24/09/2015
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng glucose máu mạn tính kèm theo rối loạn chuyển hóa protid và lipid máu. Bệnh là hậu quả của sự bài tiết thiếu hụt Insulin hay hoạt động insulin kém hiệu quả hoặc phối hợp cả hai. ĐTĐ rất thường gặp ở các nước phát triển, đang phát triển, đã trở thành vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng. Tốc độ phát triển của bệnh rất lớn là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch, ĐTĐ). Ước tính của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (International Diabetes Federation – IDF) năm 2012 trên toàn hành tinh có 371 triệu người bệnh ĐTĐ và đến năm 2030 sẽ có đến 552 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Theo tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO), ĐTĐ được phân loại như sau: - ĐTĐ type 1 gặp người trẻ <30 tuổi. - ĐTĐ type 2 gặp người ≥ 40 tuổi. - ĐTĐ thai kỳ. - ĐTĐ thứ phát: + ĐTĐ do khiếm khuyết gen. + ĐTĐ do bệnh lý tuyến tụy. + ĐTĐ do các bệnh lý khác… ĐTĐ được xem là một căn bệnh giết người thầm lặng, tỷ lệ tử vong cao. Hậu quả mà người bệnh ĐTĐ thường gặp là các biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng cấp tính: - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton: là một biến chứng nguy hiểm, nguyên nhân do thiếu Insulin gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa glucose, protein, lipid. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose máu nặng, glucose máu tăng cao, biểu hiện bằng rối loạn ý thức từ nhẹ, lơ mơ đến nặng, hôn mê. Bệnh thường gặp ở những người ĐTĐ type 2 > 60 tuổi, nữ nhiều hơn nam. - Hôn mê nhiễm toan latic: khi nồng độ lactate máu > 5,0 mmol/L có ý nghĩa chẩn đoán, nếu >10 mmol/L tiên lượng rất xấu. Trường hợp ĐTĐ type 2 có thiếu máu cục bộ cơ tim và sốc tim thì rất dễ xảy ra nhiễm toan latic. - Hạ glucose máu: xảy ra khi lượng glucose máu từ 2,7 - 3,3 mmol/L. Tùy theo mức glucose máu sẽ có các triệu chứng lâm sàng tương ứng. Đây là một biến chứng nguy hiểm nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ để lại nhiều di chứng về thần kinh, nặng có thể tử vong. Biến chứng mạn tính: - Biến chứng tim mạch: ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch não 1,5 - 2 lần, gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành từ 2 - 4 lần và tăng nguy cơ viêm tắc động mạch chi dưới 5 - 10 lần. - Biến chứng thận: là một trong những biến chứng thường gặp của ĐTĐ, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh cầu thận có thể gây hội chứng thận hư, suy thận. - Biến chứng thần kinh: + Thường gặp là bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh thực vât. + Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ, phổ biến là loét bàn chân do hậu quả của biến chứng thần kinh, mạch máu, nhiễm trùng, làm tăng cao nguy cơ cắt cụt chi. - Các biến chứng khác. ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do nhiều yếu tố thuận lợi, nhiễm khuẩn thường gặp là viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm… Biến chứng của tiểu đường thực sự rất nguy hiểm nhưng chúng ta hoàn toàn có thể ngăn chặn các biến chứng trên nếu kiểm soát tốt nồng độ glucose máu. Phát hiện vào năm năm 1922, Insulin đã tạo nên một bước tiến mới trong điều trị ĐTĐ. Insulin được sử dụng trong trường hợp thiếu hụt hoặc giảm bài tiết Insulin có liên quan đến ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 ở giai đoạn tiến triển. Insulin là một hormone có tác dụng làm giảm glucose máu do tế bào beta tụy bài tiết liên tục 24 giờ trong ngày. Ngoài ra, insulin còn được bài tiết theo nhu cầu từng lúc của cơ thể. Tăng glucose máu sẽ kích thích tụy bài tiết insulin, nhất là tăng glucose máu sau các bữa ăn. Nhu cầu insulin ở người bình thường là 0,7 – 0,8 đơn vị/kg/ 24 giờ. Insulin là một protein nên dùng đường uống sẽ bị phân hủy, vì vậy phải dùng theo đường tiêm. Cho đến nay Insulin uống và khí dung hô hấp vẫn còn trong giai đoạn thử nghiệm. I. Phân loại Insulin. Dựa vào nguồn gốc Insulin được chia thành 2 loại: - Insulin có nguồn gốc động vật: được chiết xuất từ tụy lợn, bò, loại này rẻ tiền, tuy nhiên dễ dị ứng, hiệu quả hạ glucose máu không bằng Insulin “người”. - Insulin “người”: được sản xuất bằng công nghệ sinh học cao, loại này ít dị ứng, hiệu quả hạ glucose máu tốt, nhưng đắt tiền. Dựa vào thời gian tác dụng Insulin được chia thành: - Insulin tác dụng nhanh. Có màu sắc trong suốt, khi tiêm dưới da (TDD) thời gian tác dụng là 30 phút, tác dụng tối đa sau 2 – 4 giờ, kéo dài khoảng 6 – 8 giờ. Dùng để tiêm tĩnh mạch (TTM), TDD, tiêm bắp (TB). Ưu điểm: Thời gian tác dụng ngắn và mạnh để làm giảm glucose máu sau ăn. Đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu do tăng glucose máu. Nhược điểm: Thời gian tác dụng ngắn nên phải tiêm nhiều mũi trong ngày. - Insulin tác dụng trung gian (Insulin bán chậm). + Neutral Protamine Hagedorn Insulin (Insulin NPH): Insulin NPH ở dạng nhũ dịch. TDD, tác dụng 1 – 4 giờ sau khi tiêm, đạt đỉnh tác dụng sau 8 – 10 giờ, tác dụng kéo dài 12 – 20 giờ. + Insulin Lente: có dạng nhũ dịch, dùng để TDD, tác dụng 2 – 4 giờ sau tiêm, đỉnh tác dụng 8 – 12 giờ, tác dụng kéo dài 12 – 20 giờ, có thể dùng Insulin Lente để thay Insulin NPH. - Insulin tác dụng chậm: là Insulin kẽm tác dụng rất chậm (Ultralente Insulin). TDD, tác dụng xuất hiện sau tiêm 4 – 6 giờ, tác dụng kéo dài > 30 giờ. Ưu điểm: Chỉ cần 1 mũi tiêm sẽ cho tác dụng 24 giờ. Nhược điểm: đỏ, đau nơi tiêm, do tác dụng kéo dài nên khó tính liều, vì vậy hiện nay không dùng Insulin này nữa. - Insulin pha trộn (Insulin Mixtard): Là Insulin được pha trộn giữa 2 loại Insulin tác dụng nhanh và Insulin tác dụng trung gian theo một tỷ lệ nhất định. Insulin Mixtard 30/70 tức là trong đó có 30% Insulin tác dụng nhanh và 70% Insulin tác dụng trung gian. Ưu điểm: làm giảm glucose máu sau ăn do Insulin tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài do Insulin tác dụng trung gian đảm nhận. Vì vậy, tiện dụng và phù hợp với sinh lý hơn. II. Nồng độ insulin. Nồng độ Insulin được tính dựa theo số đơn vị trong 1ml. - Loại dùng bơm tiêm: Insulin dùng cho bơm tiêm 1ml/40 đơn vị Insulin đựng trong lọ 10ml (400 đơn vị Insulin/lọ). Loại dùng cho bơm tiêm 1ml/100 đơn vị Insulin đựng trong lọ 10ml (1.000 đơn vị Insulin). - Loại bút tiêm: 1ml/100 đơn vị Insulin đựng trong ống 3ml (300 đơn vị Insulin/ống). Các Insulin thường sử dụng:
III. Chỉ định. Insulin được chỉ định trong các trường hợp: - ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin). - ĐTĐ type 2: + Sau khi đã điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng kết hợp các thuốc hạ glucose máu đường uống liều tối đa mà không đạt HbA1c mục tiêu. + Cấp cứu: tiền hôn mê, hôn mê do ĐTĐ. + Sụt cân nhiều, suy dinh dưỡng, có bệnh nhiễm trùng kèm theo. + Chuẩn bị phẫu thuật, trong thời gian phẫu thuật. + Có biến chứng nặng: bệnh lý võng mạc, suy gan, suy thận nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tim mạch nặng. - ĐTĐ thai kỳ. IV. Chống chỉ định. Chống chỉ định Insulin: - Hạ glucose máu. - Phụ nữ có thai và cho con bú. - Insulin là loại thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất có thể sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Trong thời kỳ có thai, cần kiểm soát glucose máu chặt chẽ để hạn chế nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thai nhi. V. Tác dụng không mong muốn. Thường thì Insulin rất ít độc, nhưng cũng có thể gặp các tác dụng không mong muốn sau: - Hạ glucose máu: tiêm Insulin có thể làm giảm mạnh và đột ngột nồng độ glucose máu, nặng có thể dẫn đến hôn mê. Triệu chứng hạ glucose máu bao gồm: suy nhược, nhức đầu, cảm giác đói, rối loạn thị giác, vã mồ hôi, lú lẫn. Hạ glucose máu thường gặp khi tiêm Insulin quá liều, hoặc tiêm Insulin xong nhưng ăn muộn hoặc không ăn được. Xữ trí: cho bệnh nhân dùng ngay loại đường phân hủy nhanh (kẹo, viên đường, sữa…) để cải thiện nhanh chóng các triệu chứng. Nếu nặng hơn hoặc hôn mê, có thể cần tiêm một liều glucagon. - Phản ứng dị ứng. + Phản ứng tại chỗ: mẫn đỏ, ngứa, đau, cứng hoặc u mỡ vùng tiêm. Để tránh tác dụng phụ này, nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên và các mũi tiêm cách nhau 3 – 4 cm (hoặc 2 – 3 khoát ngón tay). Chúng có thể liên quan đến các yếu tố khác (do chất sát khuẩn gây kích ứng, tiêm quá nông, dị ứng với các chất bảo quản). + Phản ứng toàn thân: hiếm gặp hơn, có thể liên quan đến Insulin hoặc Metacresol. Các biểu hiện bao gồm: khó thở, khò khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim và vã mồ hôi. Chúng có thể xuất hiện sau khi tiêm lần đầu hoặc sau nhiều lần tiêm Insulin. Xữ trí: một ít trường hợp chỉ cần dùng thuốc uống kháng histamin là đủ, nhưng đa phần cần phải dùng đến adrenalin và glucocorticoid TTM. - Loạn dưỡng lipid (tăng sinh hoặc teo lớp mỡ dưới da): có thể hạn chế nguy cơ loạn dưỡng lipid bằng cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm. - Tăng cân: Insulin có thể gây tăng cân do kích thích quá trình đồng hóa. VI. Tương tác thuốc. 1. Nguy cơ hạ glucose máu: nguy cơ này có thể tăng lên khi sử dụng Insulin đồng thời với các thuốc sau: - Aspirin và các thuốc khác thuộc nhóm salicylic, nhất là khi dùng liều cao. - Thuốc ức chế men chuyển. - Rượu ethylic: không nên dùng đồng thời với Insulin vì có nguy cơ cao xảy ra hạ glucose máu. Không nên dùng các loại đồ uống có chứa cồn và các dạng thuốc có cồn. - Các thuốc ức chế beta, đặc biệt các loại không chọn lọc trên tim như propranolol, do chính các thuốc này cũng gây hạ glucose máu. Ngoài ra, các thuốc ức chế beta còn che lấp các phản ứng thần kinh thực vật trong cơn hạ glucose máu: trống ngực, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi… Khi cần thiết phải phối hợp với các thuốc trên cùng Insulin, cần dặn dò kỹ bệnh nhân và tăng cường giám sát glucose máu. 2. Nguy cơ tăng glucose máu. Các thuốc có thể gây tăng glucose máu: - Clorpromazin (an thần kinh): khi sử dụng liều cao có thể gây tăng glucose máu. - Danazol: dùng cùng với Insulin do có thể gây tăng glucose máu và nhiễm toan ceton. - Các thuốc có chứa tá dược là đường (lactose, sacarose…). - Các hormon bản chất progesteron liều cao. - Glucocorticoid. - Các thuốc kích thích beta 2 (salbutamol, terbutalin…). - Lợi tiểu thiazid và lợi tiểu quai. Đối với các trường hợp này, cần giải thích kỹ trước cho bệnh nhân, tăng cường giám sát glucose máu và glucose nước tiểu để chỉnh liều Insulin phù hợp. VII. Các nguyên tắc sử dụng Insulin. Có gần 1/3 người ĐTĐ type 2 phải sử dụng Insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng dài. Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để dự phòng các bệnh về mạch máu, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Phải giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với Insulin, hướng dẫn người bệnh biết tự theo dõi khi dùng Insulin. Nhất thiết chọn bơm tiêm (syringe) phù hợp với loại Insulin mình sử dụng - Lọ Insulin U 100, là 1ml có 100 đơn vị Insulin (lọ 10ml chứa 1000 đơn vị Insulin), thì phải dùng bơm tiêm Insulin 1ml/100U. - Lọ Insulin U 40, là 1ml có 40 đơn vị Insulin (lọ 10ml chứa 400 đơn vị Insulin), thì phải dùng bơm tiêm Insulin 1ml/40U. - Bút tiêm Insulin, bao gồm ống chứa 300 đơn vị, phải vặn nút phía trên bút để chọn số lượng đơn vị Insulin cần tiêm. VIII. Các phác đồ điều trị Insulin. Đối với ĐTĐ type 2, có thể phải sử dụng thêm Insulin nếu việc điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng các thuốc ĐTĐ đường uống không đảm bảo được nồng độ HbA1c mục tiêu. Có nhiều phác đồ sử dụng Insulin trong ĐTĐ type 2: - Phác đồ 1 lần tiêm Insulin: Duy trì thuốc điều trị ĐTĐ đường uống và bổ sung thêm một Insulin chậm hoặc bán chậm buổi tối. Thuốc sẽ phát huy hiệu quả trong trường hợp glucose máu lúc đói cao. - Phác đồ 2 lần tiêm Insulin: Tiêm Insulin dạng hỗn hợp vào buổi sáng và tối. Trường hợp kháng Insulin, có thể duy trì Metformin. Phác đồ này thường được dùng cho người cao tuổi để thuận tiện trong quá trình sử dụng, nhưng thường khó điều chỉnh liều do Insulin được kết hợp sẵn. - Phác đồ 3 hoặc 4 lần tiêm Insulin: + Phác đồ 3 lần tiêm Insulin: tiêm Insulin dạng hỗn hợp vào buổi sáng và tối, tiêm Insulin tác dụng nhanh vào buổi trưa. + Phác đồ 4 lần tiêm Insulin: thường được gọi là chế độ “Insulin cơ bản – bữa ăn” (basal - bolus) tiêm 1 Insulin tác dụng rất chậm mỗi ngày và một tiêm 1 Insulin tác dụng nhanh vào mỗi bữa ăn. Phác đồ này được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân hoàn toàn thiếu hụt Insulin và cần thiết phải bổ sung insulin vào mỗi bữa ăn. - Phác đồ chỉ tiêm 1 Insulin tác dụng chậm: thường dùng cho các trường hợp hạ glucose máu về đêm và tăng glucose máu sau ăn. IX. Bảo quản Insulin. Lọ Insulin còn nguyên cần được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh, không được để ở ngăn đá vì có thể làm thay đổi hoạt tính của Insulin. Vì thế, cần phải đặt nhiệt kế trong tủ lạnh để kiểm soát nhiệt độ. Lọ Insulin đã sử dụng cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh nhiệt độ cao và ánh sáng để đảm bảo khi tiêm Insulin sẽ có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể, giúp giảm đau và điều hòa quá trình khuyếch tán dưới da. Thời gian sử dụng một lọ Insulin đã mở không được quá 28 ngày.
BS. CKII. Châu Quốc Lượng |
