GIÃN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

I. Định nghĩa

          Giãn tĩnh mạch chi dưới là một bệnh lành tính do sự rối loạn lưu thông dòng máu tĩnh mạch về tim, thường gặp do sự bất thường cấu tạo thành mạch 2 chi dưới do nguyên nhân thứ phát.

II. Dịch tễ học

          Giãn tĩnh mạch chi dưới thường gặp chiếm một tỷ lệ lớn trong cư dân. Giãn tĩnh mạch chi dưới có dạng ngoằn nghoèo hay dạng mạng nhện xuất hiện rất sớm, khoảng 75% các trường hợp bệnh tĩnh mạch mạn tính trong đó có từ 5 – 15% người giãn tĩnh mạch chi dưới nghiêm trọng. Bệnh được phát hiện bằng siêu âm Duplex người ta nhận thấy hiện tượng trào ngược thường xảy ra trước khi có triệu chứng lâm sàng.

          - Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo tuổi với sự xuất hiện của giãn tĩnh mạch và suy van tĩnh mạch mạn tính (Chronic venous insufficiency – CVI). Giãn tĩnh mạch ít gặp ở trẻ con và người trẻ, chiếm tỷ lệ 2% ở tuổi 35 và 40% người > 60 tuổi. Biến chứng trầm trọng nhất là loét chân và gia tăng dần theo tuổi.

          - Người ta thấy có một tỷ lệ lớn phụ nữ mắc bệnh này, theo nghiên cứu của AFFCA (Association Francais de Formation Continue en Angiologie) nguy cơ tương đối liên quan đến nữ giới là 1,58. Tỷ lệ ở phụ nữ cao ở nữ có thể do sinh đẻ, các yếu tố nội tiết (Oestrogen) và tuổi thọ của nữ cao hơn.

          - Người bệnh có tiền sử gia đình mắc bệnh chiếm đến 70 – 80% bệnh nhân mắc bệnh suy tĩnh mạch. Tuy nhiên, yếu tố gia đình đến nay đang vẫn chưa được thống nhất. Kết quả nghiên cứu của AFFCA khi khám lâm sàng cho 134 gia đình thấy rằng có yếu tố di truyền của nguyên nhân suy tĩnh mạch.

          - Các thống kê cho thấy  tỷ lệ suy tĩnh mạch ở các nước công nghiệp chiếm từ 20 – 60%. Những khác biệt đó có thể liên quan đến địa dư, kinh tế và văn hoá, lối sống tĩnh tại, tư thế đứng, sử dụng thuốc nội tiết tố để tránh thai, mặc quần áo quá chật, tư thế ngồi, tăng cân, thói quen ăn uống ít chất xơ...

III. Nguyên nhân

          - Yếu tố gia đình, di truyền, chủng tộc…

- Phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam 4 – 5 lần có thể do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, tình trạng thai nghén lên thành tĩnh mạch, do nghề nghiệp phải đứng lâu như bán hàng, thợ dệt, do khối lượng cơ thấp và đi giày không phù hợp.

- Béo phì.

- Do sử dụng thuốc ngừa thai nội tiết tố là yếu tố nguy cơ tương đương thai kỳ.

- Phẫu thuật vùng tiểu khung; phẫu thuật sản khoa, niệu khoa, bó bột, bất động lâu trong gãy xương chi dưới.

- Người có bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng; rặn tiểu, gắng sức khi đại tiện, hen phế quản...

IV. Cơ chế bệnh sinh

          Tình trạng tổn thương van tĩnh mạch là nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến các triệu chứng của bệnh tĩnh mạch mạn tính. Khi van trong các tĩnh mạch nông và xuyên bị suy, áp lực trong tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch gia tăng, dòng chảy có thể đảo ngược đưa đến hiện tượng trào ngược tĩnh mạch. Ngay từ khi mới mắc bệnh, nhiều biến cố xuất hiện đưa đến những thay đổi bệnh lý xảy ra ở mức độ tĩnh mạch và mô vì tăng huyết áp tĩnh mạch mạn tính. Những biến đổi đại và vi tuần hoàn tiến triển này kèm theo các triệu chứng của bệnh nếu được điều trị sớm có thể ngăn chặn được tiến triển của bệnh đến giai đoạn nặng hơn.

          Các van bị suy gây ra trào ngược do tăng áp lực tĩnh mạch, tái cấu trúc thành tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch và gây nên ứ trệ tĩnh mạch, các tổn thương này gây tăng áp lực trong mao mạch làm phù nề, thiếu ô xy mô, biến đổi trên da và loét.

V. Phân loại giãn tĩnh mạch chi dưới

          Dựa vào vị trí, nguyên nhân tổn thương, bệnh được chia làm 4 nhóm:

- Giãn tĩnh mạch tiên phát hay còn giãn tĩnh mạch vô căn: biểu hiện ban đầu các tĩnh mạch bị giãn, dài ra và các van tĩnh mạch mất dần chức năng.

- Giãn tĩnh mạch thứ phát thường do viêm tĩnh mạch: biểu hiện bằng các van tĩnh mạch bị mất chức năng trước, sau đó các tĩnh mạch mới bị giãn, dài dần ra.

- Giãn tĩnh mạch ở người có thai, do tác dụng của nội tiết tố sinh dục nữ và tình trạng tử cung to ra khi có thai chèn ép vào.

- Giãn tĩnh mạch bẩm sinh (dạng u máu hổn hợp): do bất thường của thành tĩnh mạch làm nghẹt tĩnh mạch sâu và dò động tĩnh mạch.

VI. LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng

          Triệu chứng cơ năng của suy tĩnh mạch đa dạng, hay gặp nhất là đau, nặng chân và chuột rút, xuất hiện tương đối đột ngột và mức độ nặng tùy trường hợp.

Đau: dọc theo đường đi của tĩnh mạch, thường là dọc theo tĩnh mạch hiển trong, đôi khi hiển ngoài. Đau tăng trong chu  kỳ kinh nguyệt, khi có thai.

          Nặng chân: thường ở bắp chân, cảm giác mỏi chân, căng cứng ở bắp chân làm cho bệnh nhân phải ngồi nghỉ.

          Chuột rút: gặp trong giai đoạn đầu của suy tĩnh mạch hiển ngoài nhưng không phải là triệu chứng đặc hiệu của bệnh, trong nhiều trường hợp chuột rút có thể do cơ. Cảm giác tê bì, ngứa, kim châm, kiến bò, tê cóng xuất hiện thoáng qua.

          Có thể có cảm giác nóng hoặc lạnh ở chi dưới, cảm giác bồn chồn ở chân khi ngồi hoặc nằm lâu một tư thế.

          Đau cách hồi tĩnh mạch: có khi gắng sức kéo dài, chủ yếu là cảm giác căng các khối cơ tại bắp chân hoặc đùi. Cơn đau tương đương với cơn đau cách hồi ở bệnh tắc nghẽn động mạch chi dưới và ở hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch kém bù do tắc các thân tĩnh mạch lớn.

          Có cảm giác phù nề tại chân đôi khi phối hợp với phù thực sự. Nếu phù nhiều nên nghĩ đến hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch hoặc suy tĩnh mạch sâu. Cần loại trừ các nguyên nhân gây phù khác.

          Đặc điểm thường thây của suy tĩnh mạch là các triệu chứng tăng lên khi đứng lâu tại chỗ, ngồi lâu, bất động, môi trường nóng, chiều nặng hơn sáng sớm, triệu chứng giảm bớt khi nằm.

          Hỏi bệnh cho phép xác định thời gian và tình huống xuất hiện các triệu chứng đầu tiên, sự tiến triển của các triệu chứng, các yếu tố nguy cơ làm nặng bệnh.

2. Khám lâm sàng

          - Có thể xác định vị trí của giãn tĩnh mạch. Cần khám kỹ tĩnh mạch hiển dài ở đoạn đùi lẫn cẳng chân và cả tĩnh mạch hiển ngắn ở bắp chân, các nhánh hiển trước và hiển sau, tĩnh mạch mác hoặc tĩnh mạch phụ khác của quai tĩnh mạch hiển dài.

          - Sờ và gõ: dọc theo đường đi của tĩnh mạch hiển để xác định mức độ giãn cũng như độ căng của tĩnh mạch, nhất là các vùng quai là nơi thường bị giãn nhiều nhất. Giãn tĩnh mạch có thể khu trú ở 1/3 dưới hoặc 1/3 trên của đùi, giữa hoặc dưới cẳng chân do hở các tĩnh mạch thông tương ứng.

          - Đánh giá mức độ phù: đo bằng thước trên mắt cá, cách mặt đất một khoảng nhất định.

          - Dấu hiệu sóng vỗ: dùng một tay gõ nhẹ vào một đoạn nào đó của tĩnh mạch hiển trong, tay kia sờ phía trước sẽ thấy xung động dòng máu. Nghiệm pháp này cho phép khám tĩnh mạch hiển và các nhánh của nó, thường gặp trong tình trạng tiền giãn tĩnh mạch.

          - Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ ở phía sau đoạn gõ, sẽ cảm thấy rung chuyển của cột máu, chứng tỏ có hở van, áp dụng với cả tĩnh mạch hiển trong và hiển ngoài.

          - Nghiệm pháp Trendelenburg: để xác định hở van ở chỗ xuất phát của tĩnh mạch hiển. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân lên để máu trong các tĩnh mạch nông thoát ra hết rồi đặt một Garrot tại gốc chân. Sau đó bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ Garrot. Nếu hệ thống tĩnh mạch nông được đổ đầy nhanh từ trên xuống dưới chứng tỏ có hở van. Nếu thân các tĩnh mạch giãn được đầy dần từ dưới lên trên chứng tỏ van hoạt động tốt.

          Phân biệt các loại giãn tĩnh mạch:

          - Giãn mao mạch: là giãn mạng lưới mao mạch dưới tĩnh mạch ở trong da.

          - Giãn tĩnh mạch dạng lưới: là giãn các tĩnh mạch nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới thường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân.

          - Giãn các thân tĩnh mạch: thường là các thân tĩnh mạch hiển dài, hiển ngắn hoặc cả hai… thường gặp là giãn các thân tĩnh mạch hiển dài, nhất là ở đoạn cẳng chân.

          Cần khám ngoài da để xác định hậu quả của suy tĩnh mạch nông và tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch. Tình trạng phù thường có ở mu chân, cổ chân, có thể lấp đầy hõm sau mắt cá chân, có khi phù lên đến 1/3 dưới cẳng chân, dấu ấn lõm không rõ ràng. Phù lâu ngày sẽ kèm theo nhiễm sắc tố da, lan tỏa hoặc khu trú dọc theo đường đi của tĩnh mạch, do sự lắng đọng Hemosiderine. Một số dấu hiệu khác trên da có thể gặp: sậm màu tĩnh mạch, viêm dưới da và loét các giai đoạn khác nhau.

3. Chẩn đoán lâm sàng

a. Triệu chứng cơ năng

- Đau tức 1 hoặc  2 chân, cảm giác chuột rút.

- Nặng 2 chân sau khi nằm, đứng, ngồi lâu mất hoặc giảm đi khi bệnh nhân đi lại.

- Đau tăng lên khi có viêm tắc tĩnh mạch kèm theo.

b. Toàn thân:

- Hội chứng nhiễm trùng nếu có viêm tắc tĩnh mạch.

- Có bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo

c. Triệu chứng thực thể

- Chi dưới nổi các búi tĩnh mạch.

- Có đám xuất huyết trên da.

- Có vết loét trên da .

- Sờ các tĩnh mạch thấy sơ xơ cứng.

- Khám các cơ quan khác: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa…có bệnh liên quan.

- Nghiệm pháp: Schwarz, ho,Trendelenburg và nghiệm pháp Perthe.

d. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường quy: giúp cho điều trị.

- Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới: xác định các rối loạn huyết động, tình trạng các van tĩnh mạch, mức độ giãn tĩnh mạch, các cục máu thuyên tắc tại lòng mạch.

4. Điều trị

a. Nội khoa

- Phòng ngừa: nhằm chặn đứng sự trào ngược và giúp cho các lực tác động lên dòng chảy của tĩnh mạch được tốt hơn, các biện pháp bao gồm:

+ Để chân cao khi nằm nghỉ, tập cơ mạnh hơn, tránh đứng hay ngồi lâu.

+ Mang vớ thun hay quấn chân bằng băng thun.

+ Sửa lại vị trí bàn chân đối với các dị tật.

+ Tránh béo phì, tập hít thở sâu, ăn chế độ có nhiều chất xơ để tránh táo bón…

- Băng ép 2 chân bằng băng thun, bằng vớ điều trị.

- Các thuốc làm bền thành mạch:

+ Daflon

+ Rutin C

+ Veinamitol

Các thuốc này chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu của giãn tĩnh mạch.

Có thể  dùng phương pháp tiêm gây xơ tại chỗ kết hợp với các thuốc làm xơ hóa lòng mạch máu.

b. Can thiệp ít xâm lấn

- Có thể dùng phương pháp làm lạnh với Nitơ lỏng âm 90 ⁰C để làm nghẹt lòng tĩnh mạch qua một ống thông đặt trong lòng tĩnh mạch, phương pháp này cho tỷ lệ tái phát đến 30%.

- Làm xơ tắc mạch bằng sóng cao tần: RFA (Radiofrequency Ablation) gây hủy mô bằng nhiệt gây ra do sự ma sát của các ion trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chiều có tần số nằm trong khoảng sóng âm thanh (200 – 1.200 MHz). Dòng điện từ máy được truyền vào mô cơ thể qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt, nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông phần mô cần hủy.

RFA nhằm mục đích loại bỏ dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn, thường được thực hiện cho những bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân độ 2 trở lên theo phân độ CEAP. Bệnh nhân suy tĩnh mạch đã điều trị nội khoa tích cực bằng thuốc và mang vớ áp lực hơn 1 tháng nhưng chưa thuyên giảm triệu chứng hay không cải thiện điểm độ nặng lâm sàng, siêu âm có dòng trào ngược trong hệ tĩnh mạch cũng có thể điều trị bằng RFA.

c. Phẫu thuật Stripping, phẫu thuật Chivas

Loại bỏ các tĩnh mạch nông bị giãn gọi là phương pháp Stripping bằng một dụng cụ chuyên dùng cho phép rút các tĩnh mạch như ta làm lòng gà và phương pháp Chivas lấy các đoạn tĩnh mạch bị giãn của hệ thống xuyên, đây là phương pháp điều trị triệt để có tỷ lệ tái phát thấp nhất.

 
Hình: phẫu thuật Stripping

         BS. CKII. Châu quốc Lượng