NHỮNG KHUYẾN CÁO MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp (THA) là bệnh thường gặp trong lâm sàng và là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến các biến cố tim mạch: nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ (ĐQ), bệnh mạch máu ngoại biên, suy tim (ST), dẫn đến tử vong nếu không phát hiện sớm và điều trị thích hợp.

                Ngày 18 tháng 12 năm 2013, The Eighth Joint National Committee (JNC 8) chính thức được công bố trên trên tạp chí JAMA. Các thành viên trong hội đồng JNC 8 đã đăng tải khuyến cáo dựa trên bằng chứng về xử trí THA ở người trưởng thành với nhiều thay đổi so với những khuyến cáo hiện đang áp dụng.

                JNC 8 bao gồm các nhà khoa học có nhiều kinh nghiệm từ viện bệnh lý thận, tiêu hóa, đái tháo đường (ĐTĐ) quốc gia (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – NIDDK) và từ viện tim phổi máu quốc gia (National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI. Hội đồng đã xác định đích đến cho khuyến cáo bằng cách tập trung vào 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất:

- Ở những người trưởng thành bị THA, khởi trị bằng thuốc tại những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe ?

- Ở những người trưởng thành bị THA, điều trị bằng thuốc để đạt những đích HA chuyên biệt có làm cải thiện những kết cục về sức khỏe ?

- Ở những người trưởng thành bị THA, những thuốc hoặc nhóm thuốc có khác nhau về lợi ích và nguy hại trên những kết cục sức khỏe chuyên biệt ?

1. Khuyến cáo 2014 trình bày những gì ?

          Khuyến cáo 1: Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, nên khởi trị THA bằng thuốc tại mức huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg và HATTr < 90 mmHg (khuyến cáo mạnh).

          Khuyến cáo phụ: Trong quần thể chung ≥ 60 tuổi, điều trị thuốc để đạt mức HATT thấp hơn (< 140 mmHg) và điều trị vẫn dung nạp tốt mà không có những tác dụng phụ trên sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống, điều trị không cần thiết phải hiệu chỉnh (ý kiến chuyên gia).

          Khuyến cáo 2: Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATTr < 90 mmHg (30 – 59 tuổi; khuyến cáo mạnh, 18 – 29 tuổi: ý kiến chuyên gia).

          Khuyến cáo 3: Trong quần thể chung < 60 tuổi, khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg (ý kiến chuyên gia).

          Khuyến cáo 4: Trong quần thể ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn (BTM), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

          Khuyến cáo 5: Trong quần thể ≥ 18 tuổi với đái tháo đường (ĐTĐ), khởi trị THA bằng thuốc tại mức HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg và điều trị đến mức đích HATT < 140 mmHg và mức đích HATTr < 90 mmHg (ý kiến chuyên gia).

          Khuyến cáo 6: Trong quần thể chung không là người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide, ức chế kênh calci, ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT), (khuyến cáo trung bình).

          Khuyến cáo 7: Trong quần thể chung người da đen, gồm cả những người ĐTĐ, khởi trị THA bằng thuốc nên bao gồm: lợi tiểu thiazide hoặc ức chế kênh calci (người da đen chung: khuyến cáo trung bình; người da đen với bệnh ĐTĐ; khuyến cáo yếu).

          Khuyến cáo 8: Trong quần thể chung ≥ 18 tuổi với bệnh thận mạn (BTM), khởi trị (hay điều trị thêm vào) THA bằng thuốc nên bao gồm UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận. Áp dụng cho tất cả bệnh nhân BTM với THA bất chấp sắc tộc hay tình trạng ĐTĐ (khuyến cáo trung bình).

          Khuyến cáo 9: Mục tiêu chính của điều trị THA là đạt được và duy trì mức HA đích, nếu mức đích HA không đạt được trong vòng 1 tháng, nên tăng liều thuốc ban đầu hoặc thêm thuốc thứ 2 từ 1 trong các nhóm thuốc được khuyến cáo; lợi tiểu thiazide, ức chế calci, UCMC hoặc UCTT. Các nhà lâm sàng nên tiếp tục đánh giá HA và đều chỉnh chế độ điều trị cho đến khi mức đích HA đạt được. Nếu mức đích HA không thể đạt được với 2 thuốc, thêm vào và điều chỉnh thuốc thứ 3 từ các thuốc trong danh sách trên. Không sử dụng kết hợp UCMC với UCTT trên một bệnh nhân. Nếu mức đích HA không đạt được khi các thuốc được khuyến cáo bị chống chỉ định hoặc cần sử dụng hơn 3 thuốc để đạt đích HA, các thuốc THA từ nhóm khác có thể được sử dụng. Liên hệ với chuyên gia THA khi mức HA đích không thể đạt được dù đã sử dụng các chiến lược trên hoặc khi cần xử trí những bệnh nhân có biến chứng (ý kiến chuyên gia).

3. Có những điểm gì mới so với các khuyến cáo hiện hành ? tại sao ?

          - Khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, cần dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị. Khuyến cáo 2014 không định nghĩa THA hay tiền THA, nhưng lợi ích làm giảm các kết cục về sức khỏe quan trọng từ các thử nghiệm lâm sàng TNLS đã khuyến cáo mạnh cho ngưỡng can thiệp bằng thuốc trong khuyến cáo. Thay đổi lối sống luôn là nền tảng song song cùng điều trị thuốc.

          - Khuyến cáo xác định tuổi 60 là mốc ranh giới để áp dụng cho các mức đích HA khác nhau, mặc dù mức đích HA được chia làm 2 ngưỡng < 150/90 mmHg và < 140/90 mmHg nhưng các khuyến cáo ESC 2013 và CHEP 2013 chọn ranh giới phân định này là 80 tuổi. Trong phần lý giải của mình, khuyến cáo 2014 nêu bật là dựa vào các TNLS:  HYVET, Syst – Eur, SHEP, JATOS,VALISH, và CARDIO – SIScho thấy trên quần thể ≥ 60 tuổi, mức đích HA < 150/90 mmHg sẽ làm giảm ĐQ, ST và bệnh mạch vành (BMV).

          - Thuốc ức chế beta không nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc, chỉ có trong chế độ điều trị khi đã phối hợp 3 thuốc không hiệu quả: khuyến cáo 2014 đã lý giải điều này do bằng chứng từ nghiên cứu sử dụng ức chế beta cho thấy có tần suất cao hơn UCTT về tiêu chí gộp tiên phát bao gồm tử vong tim mạch NMCT và ĐQ. Trong những nghiên cứu khác, ức chế beta được so sánh với 4 nhóm thuốc được khuyến cáo, kết quả cũng ghi nhận tương tự. Các TNLS trên những quần thể đặc biệt không THA như BMV hoặc ST đã bị loại ra khỏi đánh giá bằng chứng cho khuyến cáo. Nên hiện tại bằng chứng không ủng hộ cho ức chế beta có vị trí ngang bằng 4 nhóm thuốc khác trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buộc.

          - Ở bệnh nhân ĐTĐ, mức đích HA được xác định là <140/90 mmHg và việc lựa chọn thuốc cho điều trị ban đầu là ngang nhau trong danh sách 4 thuốc trên, không ưu tiên chọn đầu tay UCMC hoặc UCTT: mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích HA thấp này lại chưa được hỗ trợ bởi một TNLS nào. Các TNLS (SHEP, Syst – Eur, UKPDS) cho thấy điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg làm cải thiện kết cục về tử vong, bệnh lý tim mạch và đột quị. Trong y văn không có TNLS nào so sánh < 140 mmHg với mức cao hơn (<150mmHg). Với sự vắng mặt những bằng chứng trên quần thể này, hội đồng đã đưa ra khuyến cáo mức đích HA < 140/90 mmHg là dựa vào ý kiến chuyên gia để thuận tiện cho việc áp dụng khuyến cáo. Ngoài ra mức HATT < 140 mmHg cũng được hỗ trợ từ nghiên cứu ACCORD – BP, trong đó nhóm chứng dùng mức HA này có kết cục tương tự như nhóm điều trị HA thấp hơn < 120 mmHg (mặc dù tần suất đột quị thấp hơn ở nhóm có đích HA < 120 mmHg nhưng khác biệt này chỉ 0,21%/năm). Nghiên cứu ADVANCE là nghiên cứu đã xác định được hiệu quả của mức HA thấp hơn tuy nhiên những bệnh nhân tham gia nghiên cứu là bất chấp HA nền và không phân ngẫu nhiên ngưỡng HA điều trị nên không được đưa vào đánh giá.

          Hội đồng cũng không tìm thấy TNLS có chất lượng tốt nào so sánh mức đích HATTr < 90 mmHg với ngưỡng thấp hơn trên kết cục tiên phát và thứ phát về tử vong cũng như sức khỏe quan trọng nào. Phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu HOT cho thấy có cải thiện kết cục gộp về biến cố tim mạch nhưng lại chỉ là phân tích hậu kiểm ít có giá trị và trên phân nhóm nhỏ 8%. Nghiên cứu thứ 2 cho thấy hạ thấp HATTr sẽ cải thiện kết cục là nghiên cứu UKPDS, nhưng trong nghiên cứu này lại so sánh giữa HATTr < 85 với 105 mmHg, vì thế không thể xác định là tốt hơn khi chọn ngưỡng HATTr < 90 mmHg.

- Về chọn lựa thuốc cho quần thể ĐTĐ, những khuyến cáo sử dụng chọn lựa thuốc trên quần thể chung cũng áp dụng cho quần thể ĐTĐ vì trong các TNLS có bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ cho thấy không khác biệt về biến cố tim mạch và ĐQ so với quần thể chung.

- Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn (BTM), mức đích HA < 140/90 mmHg là chung cho các mức độ albumin niệu và trong việc chọn lựa thuốc phải ưu tiên cho UCMC hoặc UCTT để cải thiện kết cục về thận bất chấp bệnh thận do ĐTĐ hay không, các TNLS AASK, MDRD và REIN 2 không cho thấy lợi ích trên tử vong, kết cục về tim mạch, ĐQ và ngay cả việc làm chậm tiến triển của bệnh thận khi so sánh mức HA < 140/90 mmHg so với mức HA < 130/80 mmHg ở những người BTM < 70 tuổi. Ở những bệnh nhân kèm albumin niệu >3g/24h, phân tích hậu kiểm nghiên cứu MDRD chỉ cho thấy lợi ích của việc đưa HA < 130/80 trên kết cục về thận, nhưng đây chỉ là phân tích hậu kiểm và lợi ích này không được thấy qua phân tích nguyên phát từ 2 TNLS AASK và REIN – 2.

Hiện tại các bằng chứng chủ yếu cho thấy rõ trên kết cục về thận chứ chưa thấy lợi ích của UCMC và UCTT hơn ức chế beta và ức chế Ca  trên kết cục về tim mạch ở bệnh nhân BTM. Nghiên cứu IDNT cho thấy cải thiện suy tim với UCTT so với ức chế Ca, nhưng nghiên cứu này chỉ giới hạn trên quần thể bệnh thận ĐTĐ và có tiểu đạm. Không có TNLS nào qua quá trình tổng quan bằng chứng so sánh trực tiếp UCMC với UCTT trên kết cục tim mạch, tuy nhiên cả 2 thuốc ức chế hệ RAA này có cùng hiệu quả trên kết cục về thận. Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích UCMC trên kết cục về thận ở bệnh nhân da đen cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ cho UCMC trên bệnh nhân BTM. Ngoài ra, hiện tại cũng không có bằng chứng hỗ trợ cho dùng 2 thuốc này trên bệnh nhân BTM > 75 tuổi, LT Thiazide hoặc ức chế Ca có thể là 1 lựa chọn cho bệnh nhân BTM thuộc lứa tuổi này.

- Trong phối hợp thuốc, chúng ta có thể chọn 1 trong các chiến lược A, B, C từ 4 nhóm thuốc trong danh sách trên nhưng trước khi thêm thuốc thứ 3, cần tăng đến liều tối đa 2 thuốc đang dùng. Khuyến cáo này đựa trên các chiến lược được sử dụng trong các TNLS và kinh nghiệm lâm sàng từ các thành viên hội đồng. Không có TNLS được thiết kế tốt nào để so sánh và đánh giá hiệu quả của chúng trên những kết cục sức khỏe quan trọng vì thế đây chỉ là ý kiến từ các chuyên gia.

Chiến lược điều trị cần cá thể hóa dựa vào dung nạp thuốc, sự ưa chuộng của bệnh nhân và kinh nghiệm của người thầy thuốc.

Bảng 1: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu.

Bảng 2: Lưu đồ xử trí bệnh THA, với sự lựa chọn 1 trong 3 chiến lược điều trị A, B, C và liều dùng từng thuốc cụ thể.

Bảng 3: Các chiến lược về liều của thuốc chống THA.

Bảng 4: Liều dùng những thuốc chống THA dựa trên bằng chứng.

          Khuyến cáo 2014 ra đời đã xác định đối tượng mục tiêu của mình chính là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bận rộn. Báo cáo lần này có nhiều thay đổi so với các khuyến cáo hiện hành từ các hiệp hội khác trên toàn thế giới và điều này chắc chắn sẽ gây nhiều tranh luận trong giới y học. Y học luôn tiến bộ không ngừng, đặc biệt trong tim mạch ở những năm gần đây. Lĩnh vực này còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng và có các phương pháp tiếp cận khác nhau. Những khuyến cáo gần đây của Mỹ đã nhìn thẳng vào những kết cục sức khỏe quan trọng, chỉ chọn các tiêu chí đại diện và những nghiên cứu khách quan thỏa tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tính hiệu quả của một biện pháp can thiệp. Phương pháp tiếp cận mới này sẽ hứa hẹn nhiều hy vọng giúp chúng ta đến gần hơn con đường tìm hiểu sự thật.

Trong quá trình thực hành, chúng ta không nên cứng nhắc theo đuổi một khuyến cáo nào mà cần cá thể hóa dựa trên cơ sở cập nhật có suy xét các nghiên cứu và khuyên cáo mới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes Care, 36, S11-S66.

2. CHEP (2013), "Hypertension without compelling indications", Hypertension Canada website. http://www.hypertension.ca.

3. Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood PressureWork Group (2012), "KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease", Kidney Int, 2, 337-414.

4. Mancia G, Fagard R, et al. (2013), "ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 34, 2159-2219.

5. National Institute for Health and Clinical Excellence (2013), "Hypertension", http://www.nice.org.uk/guidance.

6. Paul A. James and Suzanne Oparil (2013), "2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)", JAMA, E1-E14.

BS. CKII. Châu Quốc Lượng.